不同起源頻發室性早搏患者射頻消融術后左心房功能及結構變化臨床研究*

路 飛，王妍妍，胡 濤

陜西省安康市中心醫院心血管內科(安康 725000)

人口老齡化是我國不得不面對的一個社會問題，隨之而來的是老年慢性疾病發病率逐年升高，尤其是心臟類疾病會對老年患者的健康及生命造成了極大損傷[1]。心臟類疾病有很多種表型類型，心率失常是臨床上最為常見的一種心臟疾病類型[2]，而室性早搏(Premature ventricular contractions，PVC)是常見的室性心律失常，過去被認為是一種良性病變[3-4]。但近來研究表明，頻發的PVC會損傷患者左心室舒張及收縮功能，隨著病情的發展還有可能導致左心房肥大和重構，嚴重者可危及生命[5]。射頻消融術(Rediofrequency catheter ablation，RFCA)作為治療PVC的一種方式，能夠降低左心室容積，并且可以一定程度的逆向改善左心房重構[6]。腦鈉肽(Brain natriuretic peptide，BNP)作為左室舒張及收縮末期容積和左心室射血分數(LVEF)的獨立指標，能夠有效評價心功能受損程度及預后[7]。目前RCFA對不同起源頻發PVC患者左心功能及血漿BNP水平變化的報道較少。本研究通過回顧性分析105例頻發PVC患者的臨床資料，探討RFCA術對左、右心室起源PVC患者左心房功能、結構及血漿BNP水平的影響，為PVC的臨床診斷及治療提供進一步的理論依據。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2016年6月至2017年6月我院收治的頻發PVC患者105例作為研究對象。納入標準：①符合WHO關于PVC的明確診斷標準[8]；②24 h的PVC負荷量>10%；③均進行了RFCA手術；④室性心律失常發生1年以上。排除標準：①合并冠心病、心肌病、風心病等器質性心臟疾病；②合并房顫、房室傳導阻滯等其他心率失常病史；③嚴重心、肝、腎功能不全者；④因各種原因不愿意進行RFCA手術患者；⑤RFCA未成功或臨床資料不全者。根據不同PVC起源將患者分為左心室組和右心室組，左心室組34例，其中男性21例，女性13例，平均(62.20±10.18)歲，BMI指數(22.16±4.38)kg/m2；右心室組71例，其中男性48例，女性23例，平均(61.39±11.24)歲，BMI指數(21.96±5.12)kg/m2。另外選取同期體檢的正常者50例作為對照組，其中男性32例，女性18例，平均(62.11±10.57)歲，BMI指數(22.06±4.87)kg/m2。三組性別、年齡、BMI指數等比較均無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

2 研究方法 所有患者的RFCA手術均由同一手術者通過Carto三維點解剖標測系統引導下完成。有效消融靶點特征：放電10 s內PVC減少直至消失，且不再出現；放電10 s內出現和PVC形態一樣的頻發PVC、短陣室速，并逐漸減少至消失；PVC消失后再鞏固消融1～2min。即刻成功標準；RFCA后PVC消失或偶發PVC(≤1次/min)或術后30 min無PVC復發。通過超聲心動圖二維斑點追蹤計數對所患PVC患者治療前、治療后1周及治療后4周的左心房結構及左心功能指標進行測量。利用iE33彩色超聲診斷儀(荷蘭飛利浦公司)進行操作，利用S5.1探頭，頻率設置在1～5MHz范圍內進行圖像的采集，常貴計算左心功能指標；通過QLAB 9.0軟件中的CMQ分析程序將對心尖四腔觀及二腔觀的心肌運動分析；將取樣點分別放置于左心房側壁、間隔側、心房頂來得到四腔的應變率曲線，將取樣點分別放置于左心房前壁、下壁、心房頂來得到二腔的應變率曲線，測量3次，取其平均值。所有結果由經驗豐富的超聲科醫生連續測量3個竇性心動周期取平均值。對照組體檢時也進行相關指標的記錄。

3 觀察指標 ①左心房功能指標：左心房射血分數(LAEF)(正常范圍：70.3%～9.2%)、左心房應變(S)[(37.9±7.6)%]、左心室收縮期左心房應變率(SRs)[(2.0±0.6)/s]、左心房收縮期左心房應變率(SRa)[(-2.3±0.5)/s]。②左心功能指標：左心房內徑(LAD)、左心室內徑(LVD)、左室舒張末期內徑(LVEDD)、左室收縮末期內徑(LVESD)、左心室后壁厚度(LVPWD)、左心室每搏輸出量(LVSV)。③血漿中BNP測量：取PVC患者術前術后及體檢患者空腹靜脈血5 ml于EDTA抗凝管中，分離血漿后，-20℃保存待測。利用HITACHI 2010型(Roche-Elecsys)電化學發光儀進行測定，所有BNP原裝試劑、定標物、質控物均由儀器公司提供，BNP測定范圍為5～35000 ng/ml。

結 果

1 PVC患者與正常人左心功能指標比較 右心室組和左心室組患者的左心房內徑(LAD)、左心室內徑(LVD)、左室舒張末期內徑(LVEDD)、左室收縮末期內徑(LVESD)、左心室后壁厚度(LVPWD)、左心房收縮期左心房應變率(SRa)均顯著高于對照組(P<0.05)，左心室每搏輸出量(LVSV)、左心房射血分數(LAEF)、左心室射血分數(LVEF)顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

2 PVC患者RFCA術前后左心功能指標變化情況 與RFCA術前相比，右心室組患者LAD、LAEF、左心房應變(S)、SRa、左心室收縮期左心房應變率(SRs)等指標改善情況均優于左心室組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 PVC患者與正常人左心功能指標比較

表2 PVC患者RFCA術前后左心功能指標變化情況

續 表

3 PVC患者RFCA術前后血漿中BNP水平變化情況 右心室組和左心室組患者血漿BNP水平均顯著高于對照組，RFCA術后水平明顯降低，且右心室組患者降低更顯著，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 PVC患者RFCA術前后血漿中BNP水平變化情況

討 論

隨著近年來醫療技術的飛速發展，臨床心臟類疾病的治療有了多種手術方式的選擇，利用RFCA治療PVC也被多家研究機構所證實有效[9]，而治療后患者心臟功能的變化是臨床上重點關注的方面[10]。雖然頻發PVC對心功能影響的具體機制尚不完全清楚，但頻發PVC引起的左心功能不全可能與心尖部起搏導致心室的不同步收縮相關[11]。目前主要采用超聲心動圖來對患者心臟功能結構情況進行評估，左心房結構及功能相關指標評估的臨床價值極為重要[12]，大量臨床試驗結果顯示，成功消融的PVC患者左心房的結構及功能都得到一定的改善，而且PVC的起源不同，其改善效果也有差異[13]。

本研究結果顯示，左心室及右心室起源的PVC患者的左心房及左心功能結構較正常人均有不同程度損傷，而不同起源的頻發PVC患者RFCA術前這些指標并沒有統計學差異，表明持續的頻發PVC能夠損傷患者的左心功能，并且與PVC的起源關系不大。可能原因是因為PVC患者的心室壁激動順序與正常竇性心搏不同，雙心室的不同步收縮導致二尖瓣及三尖瓣出現不同程度的返流，這些返流都會使得心室舒張末期的容積加大，但前流血量反而變少，意味著心肌在做大量的無用功，加重了心室負擔，會增大心室變大及重構的發生幾率；同時由于PVC會提前心動周期，導致左心室舒張期變短，不能保證左心室的完成充盈，過兒靜脈回流血量不足，左心室舒張末期容積也會降低，同樣心動周期的提前對于心室的收縮也有同樣的影響，故而左心室射血分數顯著降低，而每發生1次PVC就會減少心臟9%的做功，收縮壓不夠，可引起患者反射性交感神經興奮，激活腎上腺素分泌系統，反過來加重心肌耗氧量，因此長期的頻發PVC可導致心肌持續缺血而發生心室壁重構，可見對于PVC患者因采取及時的干預避免其進一步發展為擴張性心肌病。本次研究所有PVC患者均成功完成RFCA術，對比左心室及右心室起源患者治療前后左心房功能指標，發現RFCA術對于右心室起源PVC患者左心房功能及結構的改善效果要優于左心室起源患者，提示我們患者PVC為右心室起源時更應積極采取RFCA治療。

BNP素有心力衰竭的“白細胞計數”之稱，主要由心室肌細胞合成和分泌，在心衰代償過程中發揮者重要的調控作用，其在慢性心力衰竭診斷中的應用效果要優于超聲心動圖[14]。本研究結果顯示，不同起源的頻發PVC患者血漿中BNP水平均顯著高于對照組，而進行RFCA術后，均顯著降低，表明PVC患者心肌受損。其水平升高原因可能是PVC誘導的血流動力學改變導致了神經體液調節系統開始進行代償，心室重構的發生，促進心室肌合成及分泌BNP，拮抗RAAS系統，抑制心室重夠進程，同時發揮擴血管、利尿、利鈉作用減輕心功能負擔，防止心功能受損，因此在超聲心電圖檢查發現異常早期，就可以檢測到BNP的分泌增加。劉福強等[15]研究證實，頻發PVC患者早期BNP水平顯著高于正常人，但經過治療后其水平又會降低，與本研究結果一致，可見BNP能夠更早、更客觀的反映患者的心功能受損情況，具有很好的臨床應用前景。

綜上所述，不同起源的頻發PVC都會對左心房功能及結構造成一定的損傷，而RFCA術對于右心室起源的頻發PVC的左心房功能及結構損傷的緩解作用要優于左心室起源，因此建議右心室起源頻發PVC患者積極采取RFCA是治療。用BNP來預測PVC對心功能損傷嚴重程度，具有很好的應用前景，但本研究樣本含量較小，可加大樣本含量進一步深入研究。