雙極調壓脈沖射頻聯合小劑量膠原酶治療腰椎間盤突出癥29例臨床研究*

郭 強， 康 超， 高曉猛， 黨彩艷

1.西安交通大學附屬西安市中心醫院疼痛科(西安710004)；2. 西北婦女兒童醫院麻醉科(西安710061)

腰椎間盤突出癥是臨床上的常見病、多發病,其病理特征是椎間盤變性，纖維環破裂，髓核突出壓迫過往的神經根或硬膜囊所產生的腰腿放射性疼痛為表現的一種綜合征[1]，發病率高，傳統治療主要分為手術治療和非手術治療，手術療法因患者對其自然的恐懼感，使其應用受到一定的限制，單純的保守治療對一些病例又無法取得較好療效[2]。膠原酶溶盤技術和雙極射頻消融技術經臨床證實對腰椎間盤突出有較好的療效；我科自2015年起了分別采用膠原酶溶盤技術和雙極調壓脈沖聯合小劑量膠原酶治療腰椎間盤突出癥收到了良好的療效，現將兩種療法做一比較。

資料與方法

1 一般資料 選取2017年9月至2018年9月在我院治療的腰椎間盤突出癥患者60例。納入標準：①突出型或纖維環斷裂型；②盤源性腰腿痛；③保守治療失敗，但患者拒絕外科手術。所有患者均有腰臀部疼痛或腰及下肢疼痛、麻木癥狀。 排除標準：①腰椎滑脫或明顯的腰椎不穩；②腰椎管骨性狹窄；③突出間盤明顯鈣化；④腰椎占位、腰椎結核等疾病，伴隨雙下肢癱瘓及大小便功能障礙等。 根據納入標準及排除標準隨機分為兩組：雙極調壓脈沖射頻聯合小劑量膠原酶靶點注射組(A組)、膠原酶盤外溶盤組(B組)。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0．05)。

表1 患者一般情況比較

2 治療方法

2.1 雙極調壓脈沖射頻聯合小劑量膠原酶靶點注射組(A組)：患者腹下墊枕，俯臥于C 臂機床上，常規監測生命體征。對于不同間隙腰椎間盤出癥選擇經小關節內側緣或安全三角途徑進針，L3～4、L4～5間隙一般選擇經患側安全三角區入路和患側小關節內側緣入路將射頻針穿刺到椎間盤中后1/3，L5～S1間隙選擇椎雙側小關節內緣入路穿刺到椎間盤中后1/3，使兩針位于同一間盤同一層面。正側位X線透視確定雙針在最佳位置,拔出穿刺針芯將射頻電極針置入穿刺針套內進行脈沖刺激。標準測試無誤后，設定報警溫度為55℃，手動調節場效應在70～100 V 范圍內，脈沖周期20 ms,頻率2 Hz，治療時間600～900s。在射頻治療完成后當電極溫度降低到40℃后回抽注射器有負壓，注射生理鹽水有阻力證明針尖位置在椎間盤內，經正側位X線透視選擇針尖位置較好的穿刺針向盤內緩慢注射150U/0.5ml膠原蛋白酶(國藥準字H10960177，規格:600U)，注射完成后保留穿刺針在盤內5min，5min后拔出穿刺針；無菌貼覆蓋針眼。

2.2 膠原酶盤外溶盤組(B組):同A組方法穿刺到位后調整穿刺針位置確認針尖( 靶點)位于突出物內,回抽無血、無腦脊液。向盤內緩慢注射150U/0.5ml膠原蛋白酶。注射完成后保留穿刺針在盤內5min，退針到盤外注入造影劑(碘海醇) 0.3～0.5ml，影像提示造影劑向突出物周圍彌散并且無珠網膜下腔及血管內擴散的征象，緩慢注射膠原酶600 U；如果突出物較大且脫垂于椎體后緣,穿刺針針尖經椎小關節內緣入路將針穿刺到突出物表(盤外)，注入造影劑(碘海醇) 0.3～ 0.5ml，影像提示造影劑向突出物周圍彌散并且無珠網膜下腔及血管內擴散的征象，緩慢注射膠原酶1200 U (生產廠家規格同A組)。最后拔出穿刺針，按壓止血，無菌貼覆蓋針眼。

3 療效評定 采用改良Macnab療效評定標[2]準對兩組患者治療前、治療1 周、3 月、6 月療效進行評定。測量并對比術前與術后3月、6月椎間盤突出指數(Index of vertebral disc herniation，IDH)及CT值 ，椎間盤突出指數即突出間盤的矢狀徑×橫徑/椎管的矢狀徑×橫徑[3]。 CT 值的測量方法：采用256排CT掃描，額定電壓120 kV，間盤條件層厚3mm，間距2mm，薄層掃描，CT值測量選擇在突出椎間盤最清晰的一個層面,選取三個點測量CT值，取平均值作為該患者椎間盤突出部位的CT值[4]。

結 果

兩組患者在治療后均收到較好的療效，其中A組患者的總有效率在術后1周、3 月、6 月分別為：86.2%、93.1%、93.1%；B組患者的總有效率在術后1周、3 月、6 月分別為：61.3%、74.2%、77.4%；A組在術后各時間點的有效率明顯優于B組(P<0.05)；兩組患者經治療后IDH較術前顯著降低(P<0.05),見表2。表明兩種方法均可以較大程度的消融縮小突出的髓核組織，髓核縮小率平均為 67 %,兩組患者中最大縮小率為 77%，未見髓核完全回納。兩組患者經治療后CT值較術前明顯升高(P<0.05)，見表3。表明經治療后突出部位明顯縮小，但突出部位的密度卻逐漸變大。

表2 兩組術后不同時間療效比較[例(%)]

表3 手術前后椎間盤突出指數(IDH)和CT值比較

討 論

腰椎間盤突出癥是臨床常見病和多發病，嚴重影響患者的日常生活，主要是由于髓核組織發生了不同程度的退變，腰部受到外力作用時，椎間盤的纖維環破裂，髓核從破裂口突出至椎管內，壓迫相鄰的神經根導致患者產生劇烈疼痛，髓核脫落卡壓馬尾神經時甚至會造成大小便失禁[5-7]。膠原酶化學溶解術是治療腰椎間盤突出癥的一種較為傳統的有效方法。膠原酶可以通過水解膠原蛋白使突出的椎間盤組織縮小或消失，從而緩解或消除突出椎間盤組織對神經根的壓迫,達到疼痛消除的目的[8]。但是，膠原酶化學溶解術后近期臨床療效不理想，膠原酶注射后部分患者出現疼痛加劇或者原有癥狀加重，可能與膠原酶對鄰近組織結構和神經根的刺激及膠原酶注射后膠原纖維降解膨脹導致盤內壓或者椎管內壓力增高有關[9-10]。目前多采用膠原酶盤外注射來溶解突出的椎間盤組織，但由于盤外注射膠原酶和椎間盤纖維環及髓核組織的接觸不夠緊密，即所謂的無法實現膠原酶“酶達底物”的理想作用效果；因此在臨床中往往會使用較大的劑量，但是文獻報道較大劑量的膠原酶注入到硬膜外腔椎間盤周圍會使硬脊膜變薄，如果合并硬脊膜損傷的話會造成無法逆轉的神經脊髓損傷[11]。本研究試圖盡可能的避免大劑量的膠原酶注入硬膜外腔引起的潛在嚴重并發癥，采用小劑量膠原酶盤內突出部位靶點注射，可使膠原酶最大限度的接觸需要溶解的突出椎間盤及髓核組織，達到較小的劑量即能溶解較大突出的目的。

傳統的射頻熱凝技術由于其采用射頻穿刺針，將射頻電流輸至椎間盤突出組織處，使局部產生高熱，膠原纖維內的氫鍵受熱后斷裂，導致髓核內的膠原纖維固化、收縮，椎間盤體積縮小、壓力降低，從而達到對受壓迫神經根及硬膜囊的減壓[12]；局部高溫可毀損椎間盤內的感覺神經纖維，有效阻斷疼痛信號傳導，但由于局部溫度較高，電極位置靠近硬膜囊或運動神經的話也存在脊髓及運動神經損傷的可能[13]。調壓脈沖射頻是基于標準脈沖射頻基礎上提出的一種新概念：其目的是更好的處理好場強、頻率及溫度之問的關系使其達到最佳的治療效果；在臨床工作中采用手動脈沖調壓治療模式，增大場效應，減少熱效應；使炎性介質、致痛因子在電場的作用下改變其理化特性，失去生物活性；調整電壓使工作溫度達到使組成髓核和纖維環的膠原蛋白變性的門檻溫度即可,但對周圍神經組織無熱損傷作用；該技術已經在神經病理性疼痛中證實有效[14]。本研究采用兩根射頻針在兩個方向穿刺椎間盤使兩針位于同一間盤進行脈沖射頻治療，雙電極模式中電流在兩個電極針之間傳導，一側電極的電流被另一側電極擋回，使能量集聚在兩個電極之間，從而在兩電極工作端之間形成治療區域；使兩極間區域髓核組織變性加強椎間盤后緣強度，同時使伸入纖維環內層的傷害感受器消融變性達到鎮痛作用，雙極調壓脈沖射頻能最大程度的保證場效應，同時降低熱效應對周圍神經組織及終板軟骨組織的損傷[2]。

雙極調壓脈沖射頻聯合小劑量膠原酶治療較大型腰椎間盤突出將射頻技術優勢和膠原酶溶解技術優勢合二為一，進而提高治療腰椎間盤突出癥的療效與安全性。本研究結果表明雙極脈沖調壓射頻聯合小劑量膠原酶較單用膠原酶臨床療效更好，分析其原因可能由于我們采用手動脈沖調壓治療模式，使電場最大化，使炎性介質、致痛因子在電場的作用下改變其理化特性，失去生物活性；使纖維環內的感覺神經變性，喪失了傳到痛覺的功能因此臨床癥狀迅速緩解。兩組患者經治療后IDH較術前顯著降低，表明盤內突出部位靶點注射小劑量膠原酶和盤外注射大劑量膠原酶均可以較大程度的溶解突出的髓核組織，靶點注射小劑量膠原酶使得膠原酶和突出的椎間盤及髓核組織接觸更緊密，達到更佳的溶解效果。小劑量膠原酶靶點注射和較大劑量膠原酶盤外注射后均能大幅度的溶解突出椎間盤及髓核組織，但未見椎間盤及髓核完全回納，而且術后突出部位的CT值較術前明顯升高；表明膠原酶溶解技術針對未鈣化、含水量高的椎間盤及髓核組織療效好，而對于鈣化明顯、含水量低的椎間盤及髓核組織療效較差；并且溶解治療后殘存的部分鈣化、退變的椎間盤及髓核組織由于局部鈣磷進一步沉淀致使隨訪中突出部位的密度出現由低到高的改變[15]。

總之，雙極調壓脈沖射頻聯合小劑量膠原酶治療腰椎間盤突出癥較單純膠原酶盤外溶盤術治療療效更好、更安全，能有效避免較大劑量的膠原酶引起的潛在并發癥。