術前新輔助化療對三陰性乳腺癌患者血清Ki-67、PD-L1表達的影響*

蘇 成，李 斌，王可為

1.西安醫學院附屬寶雞醫院普外胸外科(寶雞 721006);2.西安醫學院附屬寶雞醫院腫瘤內科(寶雞 721006)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，當前在我國的發病率逐年上升[1-2]。三陰性乳腺癌是指雌激素受體、孕激素受體、表皮生長因子受體2免疫組織化學標記均為陰性的乳腺癌[3]。該病約占所有乳腺癌的15%，因其缺乏特異性的治療靶點，在臨床上表現為發病年齡早、進展迅速、預后差、復發率等特點，5年生存率不足15%[4]。三陰性乳腺癌的治療目的是縮小瘤塊、提高生活質量，延長患者的生存時間[5]。新輔助化療(Neoadjuvant chemotherapy，NAC)是在手術前通過化療改善患者的病情，有利于提高手術治療的效果[6]。當前臨床上對于無法手術切除或炎性乳腺癌的患者推薦采用新輔助化療，且不會增加不良反應的發生[7]。在腫瘤細胞的DNA復制時，Ki-67為提供其場地的核基質、染色體支架的組成部分，能區分腫瘤細胞與正常細胞，參與驅動細胞周期調控網絡[8]。程序性死亡受體-配體1(Programmed cell death-Ligand 1,PD-L1)為一種大小約為40kDa跨膜蛋白，有利于調節自身抗原的免疫耐受性，也可以阻止免疫反應的過表達[9]。本文探討術前新輔助化療對三陰性乳腺癌患者血清Ki-67、PD-L1表達的影響，以明確術前新輔助化療的療效與機制，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2015年8月至2019年1月就診于本院的三陰性乳腺癌患者96例。病例納入標準：女性患者，所有患者均有影像學可測量的病灶，經病理證實為三陰性乳腺癌；具有術前新輔助化療的指征；臨床資料完整；本院倫理委員會批準了此次研究；所有患者均簽署知情同意書；預計生存期≥3個月；KPS評分≥70 分。排除標準：有不可控制的高血壓患者；妊娠與哺乳期婦女；隨訪不合作者；既往有糖尿病等代謝性疾病患者。

根據隨機數字表法將96例患者分為觀察組與對照組各48例，兩組患者的KPS評分、臨床分期、絕經狀態等一般資料對比差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對比

2 治療方法

2.1 對照組：給予常規乳腺癌根治手術及術后化療治療。乳腺癌改良根治術：取仰臥位，2%利多卡因局部麻醉，定位病灶穿剌點，持麥默通微創旋切針自穿刺點刺入，直達病灶邊緣處，取出病灶組織，術后彈力繃帶加壓包扎止血。 術后化療：第1天靜脈注射多柔比星(國藥準字 H44024359)60 mg/m2、環磷酰胺(國藥準字 H14023686)600 mg/m2，間隔20 d各用藥1次，共用藥4次。

2.2 觀察組：在對照組治療基礎上給予術前新輔助化療，術前第1天靜脈滴注吡柔比星(國藥準字 H20041211)50 mg/m2、多西他賽(國藥準字 H20093850)75mg/m2，間隔20 d各用藥1次，共用藥4次。

3 觀察指標 ①記錄治療期間兩組出現的各種不良反應，參照WHO不良反應評價標準分為1～4級分級。②在治療前與治療后1個月抽取空腹肘靜脈血3～5 ml，2h內分離血清(1500～3500r/min 離心5～10 min，取上層血清)，分為兩管，其中一管樣本采用雙抗夾心酶聯免疫吸附劑測定法檢測血清Ki-67、PD-L1含量。另外一管樣本采用單向免疫擴散法檢測IgM與IgA含量。③所有患者治療后隨訪至今(2019年9月)，記錄兩組患者的無進展生存時間(PFS)、總生存時間(OS)。

4 統計學方法 采取SPSS 23.00統計學軟件，計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；生存曲線采用Kaplan-Meier法進行分析，檢驗水準為α=0.05。

結 果

1 不良反應情況對比 所有患者均順利完成根治手術治療，兩組治療期間的不良反應主要為骨髓抑制、惡心嘔吐、手足綜合征、肝腎功能異常等，對比差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2 血清Ki-67、PD-L1變化對比 兩組治療后1個月的血清Ki-67、PD-L1值顯著低于治療前(P<0.05)，觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

3 免疫指標變化對比 兩組治療后1個月的IgM與IgA值都顯著高于治療前(P<0.05)，觀察組顯著高于對照組(P<0.05)，見表4。

表2 兩組治療期間不良反應情況對比(例)

表3 兩組治療前后血清Ki-67、PD-L1變化對比(pg/ml)

表4 兩組治療前后免疫指標變化對比(g/L)

4 隨訪生存情況對比 隨訪至今(2019年9月)，觀察組的總生存時間、無進展生存時間顯著長于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組總生存時間與無進展生存時間對比(月)

討 論

三陰性乳腺癌具有發病較年輕、預后差、易出現內臟轉移等特點，且治療后的復發風險在40%以上，導致生存時間比較短[10-11]。新輔助化療目前在乳腺癌治療中占有重要的地位，可殺滅癌腫瘤轉移灶，降低癌腫瘤的轉移速度，使原發腫瘤發生退行性病變，縮小腫瘤體積，以達到手術的目的[12]。同時術前的新輔助化療可以預先評價腫瘤對綜合治療的敏感程度，為后續治療提供方案選擇[13]。本研究顯示，所有患者均順利完成根治手術治療，治療期間兩組的不良反應主要為骨髓抑制、惡心嘔吐、手足綜合征、肝腎功能異常等，對比差異無統計學意義；隨訪至今(2019年9月)，觀察組的總生存時間、無進展生存時間顯著長于對照組，表明新輔助化療具有很高的成功率與延長患者的生存時間，且不會增加不良反應的發生。

三陰性乳腺癌在乳腺癌的不同分型中為侵襲性最強的亞型，但是其發生和發展涉及的機制比較復雜，與抑癌基因的失活、原癌基因的激活等多種因素有關。新輔助化療可用于乳腺癌術前降期，從而縮小原發腫瘤體積，以達到手術的目的。有研究也表明新輔助化療能使腫瘤降期，降低耐藥細胞的增長，從而改善患者預后[14]。Ki67存在于細胞周期的活躍期即G1/S/G2/M期，在細胞周期的靜止期G0期不表達，為此與腫瘤的發生、發展與細胞異常增殖密切相關，可有效評估腫瘤細胞增殖活性。Ki67的表達可能與乳腺癌的淋巴結轉移、激素受體狀態、臨床分期等有一定的相關性，Ki-67陽性表達的乳腺癌腫瘤組織的惡性程度大，細胞增殖活躍，轉移的機會高[15]。PD-L1介導的細胞效應能夠通過某些信號通路，依賴其自身分泌的一些細胞因子，逃避免疫監視及調控，從而導致腫瘤的快速進展。阻斷PD-L1通路，可增加T細胞的活化，促進活化T細胞對腫瘤細胞的攻擊[16]。本研究顯示兩組治療后1個月的血清Ki-67、PD-L1值顯著低于治療前，觀察組也顯著低于對照組，表明術前新輔助化療能抑制機體血清Ki-67、PD-L1的釋放。

免疫球蛋白是介導體液免疫應答的重要效應分子，能與相應抗原特異性結合，主要包括IgM、IgA等。腫瘤、手術與化療都可導致神經-內分泌-免疫紊亂，產生免疫抑制效應，導致血清抑制因子和抑制細胞出現，影響機體的免疫系統功能。本研究顯示兩組治療后1個月的IgM與IgA值都顯著高于治療前，觀察組也顯著高于對照組，術前新輔助化療的應用能改善機體的免疫功能。主要在于術前新輔助化療可以阻止核酸合成，使抑制免疫應答的因素增加，能夠破壞有絲分裂和細胞增殖，使抑制免疫應答的因素增加，促進免疫恢復，能更有效發揮抗腫瘤作用[17]。本研究也有一定的不足，研究的樣本量比較少，已有樣本的選擇存在一定的偏倚，機制分析還不夠明確，我們將在下一步進行深入分析。

總之，術前新輔助化療在三陰性乳腺癌患者的應用能抑制血清Ki-67、PD-L1的表達，改善機體的免疫功能，不會增加不良反應的發生，且能延長患者的生存時間。