肌松程度和拮抗對經顱電刺激運動誘發電位的影響研究*

王永徽，路志紅，劉廣林，白曉光，張久祥，李 巖，王小慧

空軍軍醫大學西京醫院麻醉科(西安 710032)

經顱電刺激運動誘發電位(Transcranial motor-evoked potentials，TcMEPs)是神經外科手術中監測運動通路損傷的可靠方法，TcMEPs與術后運動功能的預后具有更好的相關性。由于肌肉松馳藥會導致運動誘發電位(Motor-evoked potentials,MEPs)波幅大幅降低，在進行MEPs監測時應盡量避免使用[1]。然而，氣管插管操作在肌松下更易完成；部分手術步驟需要常規使用肌松藥，便于術野暴露和手術操作；術中不使用肌肉松馳藥的麻醉方案也難以消除麻醉醫生對于術中體動的顧慮；因此，即使對于術中需MEPs監測的患者也常常采用有肌松藥物的麻醉管理方案。既往研究提示，在嚴密監測肌松程度下，單次刺激引起的一次肌顫搐被抑制至45%～55%時，結合多脈沖電刺激技術能夠獲得較穩定的可靠波形[2]。甚至有研究者在較深的神經肌肉阻滯程度下，即對四個成串刺激(Train of four，TOF)反應為1時，仍能獲得較高的記錄成功率[3]。但是，部分肌松條件下的TcMEPs監測對監測技術提出了更高的要求，需要更高的刺激強度，且假陰性率顯著高于無肌松時。本研究擬觀察不同肌松程度下和肌松拮抗后TcMEPs監測的效果，為TcMEPs監測的臨床應用提供更多參考。

資料與方法

1 一般資料 本研究在西京醫院麻醉科進行，經西京醫院倫理委員會批準，所有受試者均簽署知情同意書。選擇擬于全身麻醉下行擇期神經外科手術的患者30例，男18例，女12例。入選標準：年齡18～65歲，體重指數18～25 kg/m2，美國麻醉醫師學會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準為：既往神經肌肉疾病史、既往癲癇病史、經顱電刺激禁忌證者(局部損傷或感染、顱骨缺損、體內植入電生理裝置者)、妊娠及哺乳期婦女、或羅庫溴銨過敏者。

2 研究方法

2.1 麻醉和肌松管理：患者入室后監測心電圖、連續橈動脈測壓、脈搏氧飽和度和腦電趨勢指數(Narcotrend Index，NTI)。連接TOF-Watch SX肌松監測儀(Organon，荷蘭)，持續監測肌松。麻醉誘導采用咪唑安定0.03 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg。行氣管插管。麻醉維持采用丙泊酚2～4 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)持續泵注。維持NTI在40～60。

2.2 經顱電刺激：采用Axon Epoch XP神經監測工作站(Axon，美國)進行TcMEPs監測。針形電極固定于頭皮C3、C4前方2 cm，皮下針電極置于上肢拇短展肌表面，活動電極置于指腹，參考電極置于肌腱。刺激強度100～500 V，刺激間歇時間2 ms，刺激間期0.3 ms， 成串刺激5個/次，刺激1次。麻醉誘導時給予羅庫溴銨前分別以不同的刺激強度誘發運動誘發電位，以能誘發產生運動誘發電位的最小刺激強度作為術中運動誘發電位監測的閾刺激強度。 分別記錄肌松前、TOF為0、1、2、3、4、25%、50%時的TcMEPs波幅和潛伏期。每次記錄值為間隔60s的3次刺激的值的均值。TOF恢復至50%后給予羅庫溴銨0.3mg/kg，待TOF再次為0后立即給予舒更葡糖鈉4 mg/kg，5 min后記錄TcMEPs波幅和潛伏期。記錄TcMEPs監測的成功率和患者體動情況。術后24 h隨訪患者頭皮灼傷等并發癥情況。

3 研究指標 主要研究指標為TcMEPs波幅的變化。假設部分肌松條件下MEPs波幅降低至基線的40%，舒更葡糖鈉特異性拮抗后肌肉松弛程度將恢復至基線的90%，若MEPs波幅也恢復至基線的90%，則需納入患者29例(α=0.05，β=0.2)。

4 統計學方法 選用SPSS 19.0統計學軟件，定量資料正態分布數據以均數±標準差表示，非正態分布數據以中位數、四分位間距表示。組間比較在正態性檢驗和方差齊性檢驗的基礎上，采用重復測量的t檢驗。定性資料采用百分率表示，資料的比較采用Fisher精確檢驗。P<0.05為有統計學差異。

結 果

30例患者均完成研究，各時間點TcMEPs記錄成功率比較無統計學差異(均為100%)。TcMEPs波幅隨TOF的減低呈下降趨勢，各時間點波幅均呈非正態分布。TOF為0時[180.5(132.8～380.6)μV]和其它時間點的TcMEPs波幅相比較均有統計學差異(均P<0.05)。TOF為1～4時的TcMEPs波幅與基線值比較有統計學差異(均P<0.05)。TOF為25%、50%時、舒更葡糖鈉給藥后的波幅和基線值比較無統計學差異。TOF為0時的潛伏期[(22.1±1.2) ms]較其它各時間點有延長(P<0.05)， 其余各時間點潛伏期比較無統計學差異。術中患者未出現體動。術后24 h隨訪均未見灼傷。見表1。

表1 各時間點TcMEPs監測的情況[數據表示為中位數(四分位間距)或均數±標準差]

討 論

本研究結果表明TOF=0時的深肌松狀態下MEP監測會受影響，而TOF為1、2、3、4的情況下MEP監測仍可進行。這與既往大部分研究的結果一致，證明部分肌松條件下仍可進行MEPs監測[4]。也有研究者觀察到TOF=0時大部分患者無法記錄到MEPs波形[5]，與我們的研究結果存在差異，可能與兩項研究中采用的刺激參數不同有關。本研究中的刺激強度可高至500 V，使得較深肌松條件下也可以監測到MEPs波形。也有研究者考慮部分肌松條件下的MEPs監測需要更高的刺激強度或導致發生心律失常，頭皮灼傷等嚴重并發癥的風險。本研究中的患者均未發生頭皮灼傷，要進一步明確較深肌松條件下行MEPs監測是否會增加頭皮灼傷的風險仍需較大樣本量的研究證實。

此外，有研究者提出麻醉藥物包括肌松藥物使用下MEPs監測的假陰性率升高，部分肌松狀態顯著高于無肌松時[6-7]。因此，如果能夠在行MEPs監測的即刻迅速逆轉肌松藥的作用，獲取更為準確和有指導意義的MEPs波形將會有效克服部分肌松條件MEPs監測的局限性，改善MEPs監測的敏感性和特異性。常用的肌松拮抗藥物為膽堿酯酶抑制劑，代表性藥物為新斯的明，但新斯的明的肌松拮抗作用一方面有其局限性，需要在肌松已部分恢復時才能起效，起效時間緩慢，達峰時間為7 min左右；另一方面合并有心動過緩、分泌物增多等副作用，不適用于MEPs監測的肌松拮抗需求[8]。舒更葡糖鈉的出現解決了這一問題，舒更葡糖鈉是一種改良的γ環糊精，能選擇性包裹羅庫溴銨形成復合物[9]，從而逆轉肌松作用。其起效迅速、無再次肌松、而且按需可再次實施肌松，使得術中肌松管理更加靈活，對于需要及時逆轉肌松的操作非常有效[10-13]。本研究觀察到給予肌松藥后立即用舒更葡糖鈉進行肌松拮抗，拮抗后5 min就可以消除肌松對MEPs監測的影響，可以靈活地滿足MEPs監測肌松拮抗的需求。舒更葡糖鈉有望與右美托咪定等藥物一起，成為改變神經外科麻醉實踐的麻醉藥物[14]。

此外，許多研究都證實了新型的經顱電刺激監測技術推進了MEPs監測的成功，成串刺激技術提高了包括丙泊酚在內的許多麻醉藥物作用下運動誘發電位監測的成功率。Scheufler等甚至發現刺激方式的改變對TcMEPs的影響較丙泊酚濃度的改變對TcMEPs的影響更為顯著[15]。

綜上所述，部分肌松程度下仍可進行較為穩定可靠的TcMEPs監測，舒更葡糖鈉可快速逆轉深度肌松，恢復TcMEPs監測的穩定波形。