不同來源肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素耐藥性研究及預后死亡風險的多因素回歸分析

胡冬梅，徐清芳，王青梅

（河南省駐馬店市第一人民醫院，河南 駐馬店 463000）

肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae）是革蘭陰性桿菌，為人體的常見致病菌[1]。臨床研究發現肺炎克雷伯菌的檢出率逐年升高，且對碳青霉烯類抗生素的耐藥性也逐年提高。現階段用于耐碳青霉烯類抗生素的肺炎克雷伯菌的藥物有限，治療難度大[2]。對肺炎克雷伯菌的碳青霉烯類抗生素的耐藥性研究及相關風險是現階段臨床研究的熱點之一，不同耐藥性的肺炎克雷伯菌感染可能影響預后，但國內關于此方面的研究極少[3]。本文使用前瞻性研究方法，探究各種來源肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥性，分析不同耐藥性肺炎克雷伯菌感染的預后差異，并探究影響預后的高危因素，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月—2018年3月我院收治的肺炎克雷伯菌感染患者182例為研究對象，男102例，女80例，年齡20～89歲，平均年齡（66.32±5.32）歲。納入標準：①年齡18～90歲；②由血液標本、痰液或肺泡灌洗液標本、中段尿標本以及腹腔積液或引流液中培養肺炎克雷伯菌陽性患者，若多種細菌感染或多部位感染，則以首次檢出菌為判斷標準；③患者自愿簽署知情同意書。排除標準：①碳青霉烯類抗生素藥敏試驗表現為中介者；②資料不全或中途退出者。

1.2 菌種鑒定耐碳青霉烯類抗生素的判斷標準

細菌菌種鑒定使用ViteK2細菌鑒定儀（梅里埃，法國）。藥敏試驗按照臨床實驗標準化協會（CLSI）（2010年）規定使用Kirby-Bauer法（K-B紙片瓊脂擴散法）對肺炎克雷伯菌進行耐藥性檢測，判斷結果為[4]：對亞胺培南、厄他培南、美羅培南任何一種抗生素耐藥者即判斷為對碳青霉烯類抗生素耐藥。

1.3 治療方法

收集和統計患者的肺炎克雷伯菌的碳青霉烯類抗生素耐藥情況，按照耐藥情況分為耐藥組和敏感組，比較兩組患者的基本資料和28 d存活率，分析感染風險。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0分析數據，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，耐碳青霉烯類抗生素肺炎克雷伯菌感染的危險因素分析使用Logistic分析，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肺炎克雷伯菌來源及耐藥性分析

本研究中共有肺炎克雷伯菌182株，其中對亞胺培南、厄他培南、美羅培南三種碳青霉烯類抗生素耐藥50株，耐藥比例為27.47%，主要來源于肺部感染和血液，分別占52.75%和29.12%，其中碳青霉烯類抗生素耐藥率分別為29.17%和18.87%。見表1。

表1 肺炎克雷伯菌來源及耐藥性分析

2.2 兩組患者死亡率和基本資料比較

耐藥組的死亡率、ICU住院天數、使用機械通氣、留置導尿管或中心靜脈管、使用喹諾酮類、糖肽類和抗真菌類藥物水平高于敏感組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者死亡率和基本資料比較

2.3 碳青霉烯類抗生素耐藥的肺炎克雷伯菌患者死亡的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示，ICU住院天數、使用機械通氣、留置導尿管或中心靜脈管、使用喹諾酮類、糖肽類和抗真菌類藥物是感染耐碳青霉烯類抗生素肺炎克雷伯菌患者死亡的影響因素（P＜0.05）。見表3。

表3 碳青霉烯類抗生素耐藥的肺炎克雷伯菌患者死亡的多因素Logistic回歸分析

3 討論

肺炎克雷伯菌是三大腸桿菌之一，也是醫院常見的致病菌。肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素耐藥的機制主要包括產碳青霉烯酶、外膜蛋白的缺失或突變、外排泵蛋白的過度表達以及生物被膜的增加等，其中產碳青霉烯酶是最常見的耐藥機制[5]。

目前關于耐碳青霉烯類抗生素的肺炎克雷伯菌感染尚無特效治療辦法，因此，分析臨床肺炎克雷伯菌的耐藥性，總結耐碳青霉烯類抗生素肺炎克雷伯菌感染預后不良的高危因素，為臨床控制感染風險提高預后具有重要意義。本研究結果顯示，共提取肺炎克雷伯菌182株，其中對碳青霉烯類抗生素耐藥50株，耐藥比例為27.47%，主要來源于肺部感染和血液，分別占29.17%和18.87%，腹腔感染和尿路感染比例較小。這與過往研究結果一致[6]，同時劉婧嫻等研究結果也顯示肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥檢出率逐年上升[7]。這提示對碳青霉烯類抗生素耐藥的肺炎克雷伯菌感染情況十分嚴峻。

通過比較耐藥組和敏感組28 d死亡情況發現，耐藥組顯著高于敏感組。過往有些研究顯示是否對碳青霉烯類抗生素耐藥的肺炎克雷伯桿菌感染對患者死亡情況影響不大，原因可能是研究樣本數過少，也可能是由于本研究中對碳青霉烯類抗生素耐藥肺炎克雷伯菌大多來自于ICU病房，患者本身疾病更嚴重，且入組患者大多進行過多次治療和抗生素暴露史[8]。另外，本研究結果顯示，ICU住院天數、使用機械通氣、留置導尿管或中心靜脈管、使用喹諾酮類、糖肽類和抗真菌類藥物是碳青霉烯類抗生素耐藥的肺炎克雷伯菌患者死亡的影響因素。ICU是接觸到病原菌主要方式之一，過往研究顯示ICU住院時間長是導致感染率高和死亡率高的危險因素[9]。機械通氣、導尿管以及中心靜脈管等入侵方式是引起感染的高危因素，這是因為導管等的置入為肺炎克雷伯菌的生成提供條件[10]。碳青霉烯類抗生素作為一種β內酰胺類抗生素，具有最廣的抗菌譜，近年來研究發現肺炎克雷伯菌對于碳青霉烯類抗生素的耐藥性在逐年上升[11]。因此在臨床的應用中，需加強對碳青霉烯類抗生素及頭孢菌素的管理和控制，增強對ICU病房的衛生管理和醫療器械的深度清潔，以減少感染耐碳青霉烯類抗生素肺炎克雷伯桿菌患者的死亡率。

本研究嚴格按照納入排出標準進行，并由一組具有多年研究經驗的醫生進行研究，但是由于本次研究樣本數量較少并且來源具有一定的地域性和科室偏差，因此仍需要進一步研究。

綜上所述，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率較高，ICU住院天數、使用機械通氣、留置導尿管或中心靜脈管、使用喹諾酮類、糖肽類和抗真菌類藥物可能與感染耐藥的肺炎克雷伯菌患者死亡有關。