藥學點評促進注射用質子泵抑制劑的臨床合理應用

唐運洪，梁戰妹，賴惠東

（東莞市中醫院藥學部，廣東 東莞 523000）

質子泵抑制劑（以下簡稱PPI）自上世紀80年代問世以來，由于其抑酸能力大大超過H2受體拮抗劑等傳統抑酸藥，已逐漸成為醫院內應用最廣泛的藥物之一。隨著PPI應用人群的不斷擴大，一些新的嚴重不良反應逐步被發現。有研究證實，全球一級和二級保健中都存在PPI過度使用現象[1]。我院擬逐步規范PPI的臨床使用，從2018年3月開始，臨床藥學室專項點評注射用PPI，通過點評結果的及時反饋，注射用PPI的使用數量及不合理率呈逐月下降的趨勢，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇本院2018年3—8月門診使用過注射用PPI的處方共1 675張作為分析資料。

1.2 方法

參考《湖南省質子泵抑制劑的臨床應用指導原則（試行）》、《四川省醫療機構質子泵抑制劑（PPI）處方點評指南（討論稿）》等資料，點評1 675張含注射用PPI的處方，分析PPI的用藥合理性。

2 結果

2.1 點評藥物分布

2018年3—8月，門診處方中使用注射用PPI的種類如下（見表1），其中注射用蘭索拉唑的處方占總處方量的70%以上，處方數量呈逐月下降的趨勢，見圖1。

表1 2018年3—8月門診處方中使用的注射用PPI

圖1

2.2 使用科室分布

2018年3—8月，門診注射用PPI使用科室分布如下（見表2），急診的處方量占總處方量的80%以上。

2.3 不合理用藥情況匯總

2018年3—8月，門診注射用PPI不合理用藥情況匯總如下（詳見表3），主要問題在于“適應癥不適宜”和“給藥途徑選擇錯誤”，處方不合理率大致呈下降的趨勢。

表2 2018年3—8月門診注射用PPI使用科室分布

表3 2018年3—8月門診注射用PPI不合理用藥情況匯總

圖2 2018年3—8月處方不合格率

3 討論

分析本文結果發現，通過藥學點評門診注射用PPI處方，把點評結果及時反饋臨床科室后，門診使用注射用PPI的處方數量及不合理率明顯下降。

3.1 處方數量

至今為止，在我國上市的注射用PPI共有6種，分別是奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、艾司奧美拉唑、艾普拉唑。除艾普拉唑外，另外5種注射用PPI均在我院用藥目錄內。2018年3—8月每月注射用PPI處方數量呈明顯下降的趨勢。其中，我院應國家的要求，在8月1日開始全面停止門診靜脈輸液，故8月注射用PPI的處方量下降更明顯。

3.2 使用科室分布

使用注射用PPI的門診科室按處方數排序，前五位科室依次為：分院急診門診、急診門診、分院門診內科、內七科門診、內六科門診。分院急診門診及急診門診收治的均為存在消化道急癥的患者；分院門診內科因專科設置不明顯，收治的病種較復雜；內七科門診為心血管專科，收治范圍包括使用了抗血小板、抗凝藥等存在應激性潰瘍可能的患者；內六科門診為神內專科，收治范圍包括使用了阿司匹林預防腦血栓的患者。使用科室分布基本合理。

3.3 用藥情況

3.3.1 適應癥PPI在臨床的應用，主要包括“治療消化系統疾病”和“預防應激性潰瘍”兩個方面。

我院門診使用注射用PPI的處方中，按“適應癥不適宜”排序，前五位診斷依次是：①功能性消化不良。②發熱查因：支氣管炎？肺炎？③頭暈查因：周圍性頭暈？④發熱查因：化膿性扁桃體炎？⑤發熱查因。建議臨床醫生認真填寫處方診斷，避免因復制粘貼診斷這類型的疏忽而導致處方診斷與用藥不相符。其中，對于診斷為“功能性消化不良”的患者，PPI并不是首選，還可考慮使用H2受體拮抗劑、促胃腸動力藥、消化酶等藥物[2]。

3.3.2 給藥途徑可以使用注射用PPI的情況[3]大概包括：①用于治療消化性潰瘍合并出血；②具備應激源同時具備多個高危因素的高風險人群；③非ICU的高危人群（按應激性潰瘍致消化道出血的臨床風險評分系統進行評分）；④發生應激性潰瘍出血者；⑤不能口服者。

我院門診給藥途徑不適宜的處方中，按處方數量排序，依次是：①消化性潰瘍但并不合并出血；②患者可以口服藥物，但醫生給予了注射用PPI；③靜脈推注了只能靜脈滴注的PPI。

臨床上對各種酸相關疾病的抑酸水平和抑酸速度有不同要求，為了達到最佳抑酸水平，并非選用抑酸能力越強的PPI就越好，應結合患者實際情況、藥物經濟學等問題適度給藥[4]。無特殊情況時，應首選口服給藥。

靜脈滴注劑型PPI為避免與大量氯化鈉注射液稀釋時發生pH變化和氧化變質而加入了適量氫氧化鈉和二水合乙二胺四乙酸二鈉，當靜脈滴注用作推注時，由于稀釋劑量少（一般5～10 mL），配制后pH過高（pH＞10），容易造成局部刺激性[5]。所以，當靜脈給予PPI時，應嚴格按照藥品說明書上的用法用藥。

3.3.3 劑量注射用PPI單支規格分別為：奧美拉唑60 mg，蘭索拉唑30 mg，泮托拉唑40 mg，雷貝拉唑20 mg，艾司奧美拉唑20 mg。

2018年3—8月的處方中，除了3月兒科門診有3張處方的用量為奧美拉唑20 mg/次，4月兒科門診有1張處方的用量為奧美拉唑18 mg/次外，其余處方均為制劑單支規格/次。由于上述5種PPI均表明對兒童用藥的安全性及有效性尚未確立，因此，建議臨床謹慎為兒童使用PPI，使用劑量不宜過大，使用時間不宜過長，而且在使用過程中需密切關注患兒情況。長期使用時，最好做好隨訪。

3.3.4 溶媒選擇質子泵抑制劑大多是含有吡啶環與苯并咪唑環的亞砜類活性物質，為弱堿性化合物，而0.9%氯化鈉注射液的pH值較5%葡萄糖注射液高，因此，PPI在0.9%氯化鈉注射中的穩定性較好。根據藥品說明書，如果靜脈滴注我院在用的5種PPI時，溶媒選擇分別為：奧美拉唑（0.9%氯化鈉注射液）、蘭索拉唑（0.9%氯化鈉注射液）、泮托拉唑（0.9%氯化鈉注射液/5%葡萄糖注射液）、雷貝拉唑（0.9%氯化鈉注射液）、艾司奧美拉唑（0.9%氯化鈉注射液）。

溶媒選擇不適宜的3張處方，均選擇了5%葡萄糖注射液作為奧美拉唑的溶媒，通過門診藥師的審方，均已在患者用藥前修改。我院既往使用的奧美拉唑為阿斯利康生產的“洛賽克”，靜滴型“洛賽克”的溶媒可以選擇0.9%氯化鈉注射液/5%葡萄糖注射液，醫生未注意到奧美拉唑廠家的更換，故選擇了錯誤的溶媒。

3.3.5 聯合用藥 由于大部分PPI均通過CYP2C19酶進行代謝，因此，當PPI與經CYP2C19代謝的藥物合用時，后者的血藥濃度可被升高，可能需要減低給藥劑量。2018年3—8月的門診處方中，暫未發現不適宜的聯合用藥。

綜上所述，通過持續半年的注射用PPI專項點評及結果反饋，可見我院門診使用注射用PPI的處方數量及不合理率均呈明顯的下降趨勢，臨床藥師參與臨床藥物治療、促進臨床合理用藥的作用得到了很好的體現。