術前應用阿托伐他汀對冠心病合并頸動脈狹窄同期介入手術患者預后的影響

武子舉，郭改平，孫鴻彬，彭旭輝

（平頂山市第二人民醫院心內一科，河南 平頂山 467000）

冠心病（coronary heart disease，CHD）是一種由冠狀動脈血管發生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞、心肌缺血、缺氧或壞死而致的心臟病。隨著國內老齡化趨勢的凸顯及人們飲食作息習慣的改變，老年人群CHD的發病率不斷上升，而CHD合并頸動脈狹窄已成為心血管疾病患者死亡的常見病因[1]。隨著醫學技術水平的不斷進步，冠狀動脈旁路移植術（coronory artery bypass grafe，CABG）治療顯著提高了CHD患者的生存率，但此手術易導致腦卒中及再發心血管事件發生[2]。既往報道[3]顯示，CHD術后腦卒中發生原因為合并頸動脈狹窄，而同期頸動脈內膜剝脫術（carotid endarterectomy，CEA）可減少腦卒中的發生幾率。故CABG同期CEA成為治療CHD合并頸動脈狹窄的推薦方法[4]。同時，近年來不斷有學者指出，他汀類藥物具有降脂、抗炎、改善內皮功能、減輕心肌損傷等多重藥效，圍術期應用他汀類藥物有助于改善心臟介入手術患者的預后[5]。本研究擬創新性研究，分析術前應用阿托伐他汀對CHD合并頸動脈狹窄同期介入手術患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 入選與排除標準

入選標準：①年齡20～80歲；②存在心肌缺血、心絞痛等臨床表現；③冠狀動脈造影檢查結果符合2011年ACC/AHA確定的CHD診斷標準[6]，至少1支冠狀動脈狹窄≥50%，Allen試驗結果呈陽性；④經頸部血管超聲或頸動脈CT造影證實存在癥狀性頸動脈狹窄≥50%，無癥狀性頸動脈狹窄≥70%；⑤具備CABG、CEA適應證，如冠狀動脈CT造影證實具有血運重建指征，心功能良好等，且行同期手術；⑥簽署手術知情同意書；⑦具有完整的病歷信息資料。排除標準：①就診時有發生急性并發癥者；②合并腦梗死、肺栓塞、心肌病、主動脈瘤、心臟瓣膜病及充血性心力衰竭者；③確診的心血管系統免疫性疾病、先天性心臟病變及嚴重心肺病變者；④嚴重的器官（肝、腦、肺等）功能障礙及血液系統疾病者；⑤合并呼吸、循環、泌尿系統疾病及精神疾病者；⑥有CABG、CEA禁忌癥者；⑦阿托伐他汀用藥禁忌癥者；⑧術前3個月內行其他外科手術或有重大創傷者。

1.2 臨床資料

選取2016年2月—2017年7月于我院心血管外科接受介入手術治療的CHD合并頸動脈狹窄患者60例，以隨機數字表法分為研究組和對照組，各30例。研究組男24例，女6例；年齡50～77歲，平均年齡（65.63±7.25）歲；頸動脈狹窄部位包括頸動脈交叉處20例、頸總動脈10例；合并基礎疾病包括糖尿病、高血壓各9例、高血脂癥7例；對照組男22例，女8例；年齡52～75歲，平均年齡（65.20±8.12）歲；頸動脈狹窄部位包括頸動脈交叉處22例、頸總動脈8例；合并基礎疾病包括糖尿病8例、高血壓7例、高血脂癥6例。兩組基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合衛生部《涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法》及我院倫理委員會的相關規定。

1.3 方法

所有患者術前均常規控制血壓、血糖及血脂水平，對照組患者術前給予腸溶阿司匹林片（福建延年藥業有限公司，國藥準字：H35020739）300 mg/d，嚼服，硫酸氫氯吡格雷片（深圳信立泰藥業股份有限公司，國藥準字：H20000542）600 mg/d；研究組患者在對照組基礎上加用大劑量阿托伐他汀鈣片（浙江新東港藥業股份有限公司，國藥準字：H20103023）80 mg/d；均至少服用5 d。然后均在一次麻醉（靜吸復合麻醉）下同期行CABG與CEA，手術由同一組醫師完成。

1.4 觀察指標

①統計兩組患者的手術情況，如平均手術時間、術中失血量、單支頸動脈阻斷時間、橋血管血流量及住院時間等。②超聲心動圖指標：手術前（給藥前）、后分別采用超聲心動圖檢測頸動脈狹窄處內徑、流速變化及左心室射血分數（left ventricular ejective fraction，LVEF）。③實驗室指標：手術前（給藥前）、后分別抽取空腹肘部靜脈血3 mL，3 000 r/min離心處理15 min后取上層血清液，采用酶聯免疫吸附法檢測血清C反應蛋白（C reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α、基質金屬蛋白酶（Matrix metalloproteinase，MMP）-9水平。④預后評價：術后保持密切隨訪，包括門診復查、微信及電話回訪等，至少隨訪1年，以發生全因死亡、心性死亡、主要不良心腦血管事件（majoradverse cardio cerebral vascular events，MACCE）為預后不良，MACCE包括心肌梗死、心絞痛、腦高灌注綜合征、腦卒中等。

1.5 統計學方法

選用統計學軟件SPSS 19.0分析和處理數據，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗；計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

兩組平均手術時間、術中失血量、單支頸動脈阻斷時間、橋血管血流量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 兩組手術前后超聲心電圖指標比較

兩組術前各項超聲心動圖指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后頸動脈狹窄處內徑、頸動脈狹窄處血液流速、LVEF均較術前改善，且研究組LVEF高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術前后超聲心動圖指標比較

2.3 兩組手術前后血清實驗室指標比較

兩組術前各項血清實驗室指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后血清CRP、TNF-α、MMP-9水平較術前均下降，且研究組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術前后實驗室指標比較

2.3 兩組預后情況比較

術后隨訪期內，兩組均未有死亡病例。研究組MACCE發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.022，P＜ 0.05）。見表 4。

表4 兩組預后情況比較

3 討論

作為第3代他汀類藥物，阿托伐他汀是臨床最常用的血脂調節藥物之一，除此之外，該藥還具有抑制血栓、增強免疫、抗氧化、抗炎、擴張血管等多種作用，且阿托伐他汀屬于組織選擇性的羥甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，通常無需通過胃腸道代謝與轉化即可發揮較強的藥物活性[7]。尤其值得關注的是，心腦血管疾病外科治療中，越來越多的研究證實術前應用阿托伐他汀可有效改善患者預后。

本研究嘗試對30例同期行CABG和CEA治療的CHD合并頸動脈狹窄患者術前給予大劑量阿托伐他汀鈣片干預，結果顯示，兩組手術時間、術中失血量、單支頸動脈阻斷時間、橋血管血流量等比較差異無統計學意義，研究組術后頸動脈狹窄處血液流速明顯小于對照組，LVEF明顯高于對照組，術后血清CRP、TNF-α、MMP-9水平明顯低于對照組，提示術前應用阿托伐他汀可有效促進患者術后頸動脈病變癥狀消除、心功能改善及炎癥反應緩解。分析原因為阿托伐他汀可抑制巨噬細胞、淋巴細胞釋放炎性細胞因子，繼而降低炎癥細胞因子尤其是CRP的表達，減輕斑塊及心肌周圍的炎癥反應；阿托伐他汀對于抑制白細胞與血小板黏附于內皮細胞，改善血液流變學有積極作用；此外，該藥可通過增加一氧化氮合酶的表達改善內皮功能[8]。武曉玲等[9]的基礎研究借助彩色多普勒血流顯像及血管成像技術證實，阿托伐他汀鈣有助于提高兔頸動脈粥樣硬化斑塊的穩定性，改善頸動脈狹窄，降低狹窄處血液流速，一定程度佐證了本研究部分結論。隨訪期內研究組MACCE發生率明顯低于對照組，證實術前應用阿托伐他汀對改善CHD合并頸動脈狹窄同期介入手術患者預后有重要意義。

綜上所述，術前應用阿托伐他汀有利于改善CHD合并頸動脈狹窄同期介入手術患者的頸動脈狹窄處血液流速、心功能，減輕炎癥反應，促進患者康復。