加速康復外科在婦科日間手術中的應用

任丹蕾　徐凌燕

【摘 要】ERAS在我國10多年的發展與應用，在不同領域也出臺了許多專家共識，但是在婦科日間手術領域，ERSA還未能足夠重視，相關研究報道較少。因此本次研究目的也在于了解ERSA的研究價值，并且分析其在婦科手術中的應用方法。

【關鍵詞】加速康復外科（ERAS）;日間手術;應用

中圖分類號： R657.42文獻標識碼： A文章編號： 2095-2457（2019）33-0222-002

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.33.109

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）又稱快速康復外科（fast-track surgery，FTS），于1997年由丹麥外科醫師Kehlet提出[1]，ERAS在我國10多年的發展與應用，在不同領域也出臺了許多專家共識，但是在婦科日間手術領域，ERSA還未能足夠重視，相關研究報道較少。為了更好地理解并深刻掌握ERSA的應用方法，并且在應用模式上進行理論研究。

1 加速康復外科的概念及現狀

加速康復外科理論通過將循證醫學的相關內容進行改革和優化，同時讓患者快速地康復并回復正常狀態。一方面，通過術前管控和應激反應的控制工作來實現對于疼痛的管理，另一方面也可以通過良好的管理來減少不良反應的發生率，改善患者在住院期間內的體驗。

2001年Moller等[4]首次將FTS應用到婦科手術之后逐漸被推廣。我國ERAS的理念在2007年時由黎介壽院士引入，通過十幾年的發展，ERAS逐漸在外科領域得到廣泛應用，相關專家共識出臺[7]，但在婦科日間手術領域，國內對于其重視程度少，相關報道較少。

2 日間手術的概念及現狀

2003年，日間手術的定義進行了重新說明，即患者從入院到出院后都可以在一個工作日內可以完成（排除外在診所或醫院內部所開展的門診手術）。國內日間手術起步較晚，就目前各大醫院開展情況來看，基本依據自身醫院特色及借鑒國外日間手術發展的成果經驗和典型案例來開展日間手術。日間手術在我國尚無國家層面的相關規范或指南[5]，但在歐美國家已成為主流手術模式。國內戴燕等[6]通過對110例患者問卷調查發現有36.6%表示對日間手術非常不了解，患者對于日間手術的認知水平有待提高。

3 ERAS在婦科日間手術中的應用

3.1 術前準備

3.1.1 手術患者篩選及術前了解

在日間手術方面，國外的研究比較完善，根據患者的自身情況和手術情況來獲取家庭社會支持，這也是主要評估因素。病人術前均存在不同程度的心理壓力，因此患者準入標準的基礎上要日間手術要發揮ERAS的優勢，在入院后就對患者和家屬進行評估，在獲得其知情同意后方可展開。告知患者日間手術及ERAS的實施流程和要求，緩解其焦慮緊張恐懼心理。

在Egbert的研究當中也提到了患者的鎮痛劑使用問題，尤其是在患者手術疼痛程度方面的評估。

3.1.2 腸道準備及備皮

據文獻報道，成人麻醉相關反流誤吸的發生率約為5/10000[4]，但術前長時間禁食禁飲會增加不舒適感，胰島素抵抗的風險及提高術后并發癥的發生率。一般情況下患者在術前2h口服碳水化合物飲品之后就可以對患者的口渴、煩躁等現象進行控制，還可以減少胰島素抵抗的產生，減少術后并發癥。此外研究表明，在婦科微創手術前常規使用機械性腸道準備，但目前沒有證據明確表示其可改善術中視野使手術變得更容易。所以在某些婦科腫瘤所屬或是腸切除手術患者的治療過程中，機械性腸道準備并不推薦使用。另外在手術感染的控制方面，普通肥皂和氯己定在控制效果方面能夠保持接近甚至相同的效果，且氯己定醇優于聚維酮碘[7]。術前應避免常規去除毛發，如有必要，優選剪切。

3.1.3 術前藥物的應用

在相關研究當中提到了抗菌藥物在陰道和腹部子宮切除等手術感染的控制方面具有穩定的效果，Woods等研究中也提到了靜脈滴注給藥可以讓血藥濃度達到峰值，并對感染起到良好的預防作用。中國加速康復外科專家組在2016年專家共識中指出麻醉誘導的過程中，抗菌藥物需要在皮膚切開前的1h內通過靜脈給藥。需要注意的是部分BMI指數較大的患者或過于肥胖的患者治療過程中可以適當地增加藥物劑量。如果手術時間超過抗菌藥物半衰期的1-2倍時，就要考慮重復給藥。另外抗感染藥物在某些患者未收到消化道污染等情況下并不需要使用。此外，為加速術后康復，應避免常規使用鎮靜劑以減輕患者的術前焦慮，使用短效抗焦慮藥物來解決嚴重的術前焦慮可根據具體情況而定[2]。

3.2 麻醉方式的選擇

優化麻醉方案，有助于患者在術后盡早清醒，早期下床活動，一方面保護患者的肺部功能，另一方面也能減少神經內分泌所產生的應激反應，也減少腸麻痹的出現，更好地做好疼痛管理。在Wodlin的研究當中，也提到了有關經腹部子宮切除術患者的治療和麻醉過程。其中一部分患者選擇硬膜外麻醉，另外一部分選擇全身麻醉方式。研究結果表示，全身麻醉的過程中可以添加局部麻醉的相關過程，這樣既可以減少相關藥物的使用，也可以讓患者更快地從麻醉狀態中蘇醒，有助于患者快速康復滿足日間手術的需要。

3.3 手術方式的選擇

手術創傷是影響患者術后最重要的原因，為減輕手術對患者的傷害，ERAS認為選擇最佳手術方式極為關鍵。應用微創技術就成為ERAS的一個重要方面，至于術式的選擇就需要根據患者的病情和意愿來確定。目前婦科日間手術主要有：診斷性子宮鏡檢、宮腔鏡手術、子宮肌瘤栓塞術、絕育術、診斷性腹腔鏡、輸卵管通水、經腹腔鏡的手術、經陰道子宮切除術等[6]。Abdollahi等[12]發現，全子宮切除手術當中通過腹腔鏡手術能夠更好地控制患者的疼痛狀態、并發癥發生和術中出血量，因此患者可以更快地度過恢復進程，患者的痛苦程度會有明顯降低。

3.4 術后管理

3.4.1 早期腸內營養

在傳統的手術理念當中，患者的飲食應該要得到明確控制，選擇合理的食物攝入方式。但是在ERAS理念當中，認為患者應盡快禁食，目的在于減少并發癥與術后感染現象，從而降低吻合口瘺的發生率與其他問題的產生。

3.4.2 術后疼痛、惡心嘔吐及腸麻痹的防治

疼痛是患者術后主要的應激因素之一，是影響患者舒適度及手術當天是否能夠出院的重要因素。因此，對于術后疼痛的控制方面需要進一步地展開研究，將其作為ERAS的核心內容?？傮w來看，為了更精確地控制阿片類藥物的使用，就是可以通過區域麻醉的方式來發揮麻醉劑的效果，例如可以增加丙泊酚的應用等。

術后預防腸麻痹上ERAS提倡盡量避免使用或盡早移除引流管、網片及導尿管鼓勵患者盡早下床活動，早期下床活動有助于患者早期胃腸蠕動，預防下肢深靜脈血栓形成。此外，有研究推薦預防術后腸梗阻時可考慮口服緩瀉劑和咀嚼口香糖[9]。

4 討論與展望

加速康復外科（ERAS）作為一種新興的外科理念，經20多年的發展與應用，其有效性及可行性毋庸置疑。但是由于ERAS的核心思想是基于循證醫學為依據展開的，部分內容在臨床上開展有其自身的局限性。如何更好地將ERAS引入婦科日間手術，有效評價每個日間手術患者對ERAS的反應，亟待建立一個ERAS評價體系。

【參考文獻】

[1]江志偉，黎介壽.加速康復外科的現狀與發展[J].中華外科雜志，2016，54（1）：6-8.

[2]陶凝，陳昌賢，李力.快速康復外科理念在婦科腫瘤手術中的應用[J].中華婦產科雜志，2015，50（8）：632-636.

[3]中國醫師協會麻醉學醫師分會.促進術后康復的麻醉管理專家共識[J].中華麻醉學雜志，2015，35（2）：141-148.

[4]Mller C， Kehlet H， Friland S G， etal. Fast track hysterectomy[J]. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology，2001，98（1）：18-22.

[5]安焱，王振軍.日間手術的概念和基本問題[J].中國實用外科雜志，2007，27（1）：38-40.

[6]馬洪升，戴燕.日間手術治療模式國內外發展簡述[J].中國醫院管理，2012，32（1）：47-48

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[10]中國醫師協會麻醉學醫師分會.促進術后康復的麻醉管理專家共識[J].中華麻醉學雜志，2015，35（2）：141-148.

[11]Woods R K， Dellinger E P. Current guidelines for antibiotic prophylaxis of surgical wounds[J].Am Fam Physician，1998，57（11）：2731-2740.

[12]Abdollahi S F， Bahlouli A， Mostafa P G，et al. Comparison of laparoscopy assisted hysterectomies with convention-

al hysterectomies[M].Riyadh，ARABIE SAOUDITE：Saudi Medical Journal，2009.