減重手術患者使用超聲引導橈動脈穿刺置管的應用體會

沙歡歡　沈健

【摘 要】超聲引導穿刺置管技術應用越來越廣泛。通常用于放置中心靜脈導管，隨著超聲技術的普及以及超聲儀器的推廣，超聲在橈動脈穿刺置管中的應用越來越多，但是在肥胖患者行減重手術中的應用尚有待進一步研究。肥胖患者橈動脈不易觸及，使用傳統的觸摸法進行橈動脈穿刺置管時，可能出現穿刺時間長及血腫等并發癥，本文總結在肥胖患者進行減重手術時，使用實時二維超聲引導在橈動脈置管中的應用體會，對麻醉醫生在肥胖患者使用超聲引導橈動脈穿刺置管提供一定的幫助。

【關鍵詞】肥胖;減重手術;超聲引導;橈動脈置管

中圖分類號： R766;R656.6 文獻標識碼： A 文章編號： 2095-2457（2019）33-0218-002

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.33.107

Application of Ultrasound Guided Radial Artery Catheterization in Patients Undergoing Bariatric Surgery

SHA Huan-huan SHEN Jian*

（The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing Jiangsu 210029， China）

【Abstract】The application of ultrasound-guided catheterization is more and more extensive. Ultrasound guidance is usually used to place central venous catheters. With the popularization of ultrasound technology and ultrasonic instruments， ultrasound has been applied more and more in radial artery catheterization. However， the application of ultrasound guided catheterization in obese patients undergoing bariatric surgery has not been reported. The radial artery in obese patients is hard to be touched， and complications such as a long puncture time and hematoma may occur when the radial artery is punctured with traditional palpation method. We summarize the experience of using real-time two-dimensional ultrasound to guide radial artery catheterization in obese patients undergoing bariatric surgery， and provides some help for anesthesiologists to use ultrasound to guide radial artery catheterization in obese patients.

【Key words】Obesity; Bariatric surgery; Ultrasound-guided; Radial artery catheterization

隨著物質生活水平提高，超重人群的比例越來越高。減重手術成為一些病態肥胖患者最后的治療方法。病態肥胖帶來的心血管等系統的病理生理改變給圍術期管理帶來了極大的挑戰[1]。我院行減重手術患者越來越多，保證患者圍術期安全是麻醉醫生關注的重中之重。肥胖患者行無創血壓監測存在不準確、不方便等因素，此類手術圍術期循環波動大，麻醉前需要進行橈動脈穿刺置管連續監測血壓及血氣分析。肥胖患者體重大，橈動脈不易觸及且經常合并有高血壓、糖尿病等疾患，橈動脈穿刺置管容易失敗，產生血腫或者動脈損傷，傳統的觸摸法在此類患者身上應用有限，失敗率高。近來，超聲引導中心靜脈置管在臨床上使用很廣泛，且被用于一些困難外周通路的建立[2-5]。超聲在動脈穿刺置管中的應用也有一定的報道，但在肥胖患者身上應用不多。對橈動脈觸診較困難的減重患者，超聲為解決動脈穿刺置管帶來了新手段?；诖?，我們觀察在減重手術患者采用超聲引導平面外短軸法與傳統觸摸法比較，橈動脈穿刺置管的優勢，總結超聲在此類患者身上的應用體會。

1 超聲引導橈動脈穿刺置管技術介紹

1.1 選擇穿刺部位

通常情況下，在超聲圖像中，動脈是無回聲黑色暗區，伴有搏動，應用超聲多普勒技術可觀察到血流情況，而穿刺針是高回聲白色細線（平面內）或點（平面外）并伴有聲影[6]。采用平面內成像時，正常橈動脈縱軸呈長管狀，邊界整齊，自近心端向遠心端內徑逐漸變細，稱之為“雙軌征”。橈動脈為肱動脈的分支之一，沿前臂橈側循行，繞橈骨莖突至手背，在腕橫紋近端2～3 cm處搏動最為明顯，位置較表淺，超聲引導下穿刺置管一般首選此位置。肥胖患者同理，一般首選此部位進行穿刺。

1.2 平面外短軸法技術

確定穿刺點后，移動探頭位置使橈動脈成像處于屏幕中央位置（圖1A）。對穿刺部位皮膚常規消毒局部麻醉后，以45°～60°角插入留置針。輕微抖動留置針，并調整探頭保證針尖在屏幕上清晰顯影[圖1B]，針尖向動脈推進過程中，注意傾斜探頭，保證針尖一直可見。每隔一定時間確定針尖位置，保證其一直在動脈血管內，穿刺針進入血管腔后，檢查有無血液回流，確定針尖位置正確，調整留置針至水平，以再次確定針尖位于血管內。保持穿刺針針尖位置不變，將套管繼續向前推進，其后撤出穿刺針針芯，并將壓力傳感器與留置針套管連接。

2 超聲引導平面外短軸法橈動脈穿刺在減重手術患者中的應用

2.1 超聲引導法在肥胖患者橈動脈穿刺的實施

選取我院2019年1月至6月行減重手術的病態肥胖患者，共90例，年齡18-56歲，ASA Ⅲ-Ⅳ級，經醫院倫理委員會批準，與患者或家屬簽署知情同意書。應用隨機數字表法，平均分為2組，分別使用傳統觸摸法（A組）和超聲引導法（B組）進行穿刺，每組各45例。所有患者入室后先行A11en試驗，陰性者取平臥位。均首選用左側橈動脈，左上肢平放并固定于支架上，腕部墊高背伸，拇指外展，按無菌技術要求消毒前臂掌側腕關節穿刺部位，鋪無菌洞巾后2%利多卡因進行局部阻滯。A組：以左手食指捫診脈搏最強處，右手持針，進針角度30°-45°，針尾見血后再進針1-2mm后置管[7]。嘗試三次不能完成換操作者（和）或穿刺部位。B組：使用SonoSite HFL38 13-6MHZ 探頭，探頭涂耦合劑后套檢查手套，接觸穿刺部位嚴格消毒，在超聲成像上尋找橈動脈（圖1A），采用實時引導平面外法穿刺置管。由另一位麻醉醫生記錄兩組患者穿刺時的心率和血壓，首次穿刺置管成功率，穿刺置管時間（穿刺針尖破皮至連接壓力傳感器顯示有效波形）、穿刺次數以及穿刺部位血腫發生率。

2.2 結果

兩組患者的一般資料及穿刺時心率、血壓比較無統計學差異。兩組患者穿刺情況比較：A組一次穿刺成功32例，失敗13例，B組一次穿刺成功40例，失敗5例。A組的一次性穿刺置管成功率顯著低于B組（71.1%vs88.8%，P=0.03），而穿刺次數、穿刺點個數及并血腫發生率顯著高于B組，分別是1.6±0.6vs1.2±0.4（P=0.01）;1.5±0.1vs1.1±0.3（P=0.03）;22.2%vs0.06%（P=0.03），兩組的穿刺時間A組明顯長于B組（203±23vs108±13，P=0.03）。

3 討論

臨床上，橈動脈穿刺置管應用越來越普遍。有以下情況時使用觸摸法進行穿刺會變得十分困難：（1）血壓較低時;（2）20G的穿刺針較長，如果穿刺點不位于橈動脈中點，或者各種原因導致的動脈管腔變窄使得能穿到血管，但是置管失敗;（3）一旦穿到血管置管失敗，或穿透血管立即形成大血腫，也可引起動脈痙攣使得再次穿刺很困難;（4）患者肥胖動脈搏動彌散，穿刺難度明顯增加;（5）橈動脈存在一定幾率的解剖變異，常見者比如血管的走行比較迂曲，在橈骨莖突處變異為兩根橈動脈、內膜增厚以及血管痙攣，傳統橈動脈觸診下難以發現血管變異，導致失敗[7]。減重手術的患者通常都是病態肥胖，本身就是動脈穿刺置管的困難因素，如果合并其他困難因素，那么穿刺難度則會更大。若干研究顯示，在普通患者身上，首次嘗試使用超聲引導穿刺置管成功率更高，置入時間通常更短。為了減少穿刺時間及并發癥發生，我們在肥胖患者身上使用超聲引導橈動脈穿刺置管。Shiloh等研究發現，與傳統的觸診技術相比，超聲引導動脈導管置入術的首次成功率提高了71%[8]。我們使用平面外短軸法進行穿刺發現，在肥胖患者使用超聲引導，首次置管成功率達到了88%，與傳統觸摸法比較，明顯提高，同時，超聲組更換穿刺點的個數更少，總穿刺時間更少，血腫的并發癥發生率更低。

綜上所述，本文在肥胖患者身上使用超聲引導橈動脈穿刺置管，取得了一定的經驗心得，總結超聲在肥胖患者引導橈動脈穿刺置管的優勢在于：（1）更容易明確橈動脈穿刺置管位置。我們的經驗是，結合短軸與長軸，共同確定穿刺置管具體部位，先使用短軸查看下血管，可以測量血管直徑，再旋轉探頭來看看橈動脈長軸方向，找到血管比較直的地方再進行穿刺置管，避免發生穿刺到血管但置不進套管的現象。（2）一次成功率更高，避免反復穿刺，給患者帶來身心痛苦，避免橈動脈痙攣及血腫等并發癥的發生。（3）超聲成像下，可實時查看血管與穿刺針尖的位置，確保穿刺針尖在血管內，避免發生穿到血而置不進套管的局面。麻醉醫生一定要使用好超聲這項技術，更好地為臨床服務，確保患者的圍手術期安全。

【參考文獻】

[1]倪文，鄧小明.病態肥胖患者的麻醉與圍手術期處理. 2008年中華醫學會全國麻醉學術年會.

[2]Slama M， Novara A， Safavian A， et al. Improvement of internal jugular vein cannulation using an ultrasound-guided technique[J]. Intensive Care Medicine， 1997; 23（8）：916-919.

[3]Randolph A G， Cook D J， Gonzales C A， et al.Ultrasound guidance for placement of central venouscatheters： a meta-analysis of the literature[J].Critical Care Medicine.1996，24（12）：2053-2058.

[4]Costantino TG， Parikh AK， Satz WA， Fojtik JP. Ultraso- nography-guided peripheral intravenous access ver- sus traditional approaches in patients with difficult intravenous access. Ann Emerg Med，2005，46：456-61.

[5]Brannam L， Blaivas M， Lyon M， Flake M. Emergency nursesutilization of ultrasound guidance for place-ment of peripheral intravenous lines in difficult-access patients. Acad Emerg Med. 2004，1：1361-3.

[6]權哲峰，池萍，張本厚，等.超聲引導橈動脈穿刺置管的臨床應用效果[J].臨床麻醉學雜志，2014，30（1）：56-57.

[7]王天龍，劉進，熊利則.摩根臨床麻醉學第五版，70-71.

[8]Shiloh AL， Savel RH， Paulin LM， Eisen LA. Ultrasound-guided catheterization of the radial artery： a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Chest.？2011 Mar;139（3）：524-529.