老年人骨質疏松癥的防治

黃驍燕 夏 秦

骨質疏松癥是一種嚴重危害老年人健康的骨骼疾病，其嚴重后果主要是脆性骨折以及骨折后的并發癥所導致的殘疾和死亡。隨著人口老齡化，與增齡相關的老年骨質疏松癥和老年高血壓、心臟病、腫瘤等慢性疾病一樣，已成為全世界面臨的重要健康問題。隨著我國老齡化加重，骨質疏松癥已成為困擾老年人健康的重要因素。因此老年骨質疏松癥的治療和預防也成為老年健康關注的焦點。

1 骨質疏松癥的定義與流行病學

1.1骨質疏松癥的定義 骨質疏松癥（osteoporosis，OP）是一種因骨量降低，骨微結構破壞，從而導致骨脆性增加、易發生骨折為特征的全身性骨病（1994年WHO提出）［1］。2001年美國國立衛生院（NIH）對骨質疏松癥進一步闡述為：骨質疏松癥是以骨強度下降和骨折風險增加為特征的骨骼疾病，其中骨強度涵蓋骨量和骨質量兩大要素［2］。

臨床上將骨質疏松癥分為原發性骨質疏松癥和繼發性骨質疏松癥。原發性骨質疏松癥包括絕經后骨質疏松癥（Ⅰ型）、老年骨質疏松癥（Ⅱ型）和特發性骨質疏松癥（包括青少年型）。老年骨質疏松癥一般指70歲以后發生的骨質疏松。

1.2老年骨質疏松癥的流行病學 骨質疏松癥是一種與年齡增加相關的骨骼疾病。目前，我國是世界上老年人口最多的國家，骨質疏松癥作為常見老年疾病所帶來的公共健康問題已越來越不容忽視。2016年國內的調查顯示：中國60歲以上的老年人骨質疏松癥患病率為36%，男性的患者率為23%，女性的患病率為 49%［3］。

脆性骨折（骨質疏松性骨折）是骨質疏松癥產生的嚴重后果。女性一生發生脆性骨折的危險性為40%，高于乳腺癌、子宮內膜癌和卵巢癌的總和，男性一生發生脆性骨折的危險性為13%，高于前列腺癌［4］。據相關研究預測，至2050年，我國脆性骨折患病人數將達599萬，相應的醫療支出將高達1745億元［5］。脆性骨折的危害巨大，是老年患者致殘和致死的主要原因之一。老年人往往患有多種器官的疾病，這些疾病以及相關的治療藥物，都可能引起繼發性骨質疏松癥。

2 老年骨質疏松癥的篩查與診斷

我國已將骨密度檢測項目納入40歲以上常規體檢內容。對于配備有DXA（dual energy X-ray absorptiometry，雙能X線吸收檢測）的醫療機構，我國老年骨質疏松癥診療指南建議65歲以上女性和70歲以上男性直接進行骨密度測定。

目前骨質疏松癥的診斷主要基于DXA骨密度測量結果和（或）脆性骨折。對于絕經后女性、50歲及以上男性，骨質疏松癥的診斷參照1994 WHO推薦的診斷標準。

基于DXA測定骨質疏松診斷標準

老年骨質疏松鑒別診斷應考慮以下繼發性因素：影響骨代謝的內分泌疾病（甲狀旁腺疾病、性腺疾病、腎上腺疾病和甲狀腺疾病等）、類風濕關節炎等自身免疫性疾病，影響鈣和維生素D吸收和代謝的消化系統和腎臟疾病、神經肌肉疾病、多發性骨髓瘤等惡性疾病，長期服用糖皮質激素或其他影響骨代謝藥物等。

3 老年骨質疏松癥防治

老年骨質疏松癥的治療原則為早期防治、長期綜合治療。提倡貫穿一生的三級預防原則：從一級的無病防病、二級的早診斷早治療到三級的防止骨折。根據骨量的變化規律，在一生的不同階段，采取不同的防治措施。其中，增加骨骼強度，保證骨骼的質量和數量極其重要。故老年骨質疏松癥防治的早期目標在于盡可能提高峰值骨量；治療的目的則在于緩解疼痛，減少骨量丟失、提高骨密度，減少新發骨折，提高患者的生活質量。

3.1基礎治療 包括營養、運動及防止跌倒等綜合措施

3.1.1 補充鈣劑和維生素D 充足的鈣和維生素D的攝入對于防治骨質疏松癥至關重要。

根據2013年版中國居民膳食營養素參考攝入量建議和參考國內外相關指南的推薦意見，推薦老年骨質疏松癥患者鈣劑攝入量為1000～1200 mg／d。上述劑量盡可能通過飲食攝入，飲食中鈣攝取不足時，可給予補充鈣劑［6，7］。我國老年人群平均每日從飲食中獲鈣約400 mg，一般達不至推薦攝入量，故建議老年人平均每日應補充的元素鈣600 mg。

人體內充足的維生素D可以增加腸道對鈣的吸收，并且能促進骨骼礦化。通過上述作用而達到保持肌力、改善平衡的能力，從而降低跌倒風險。對于，老年骨質疏松患者推薦進行戶外活動，增加日光照射而獲得維生素D。推薦老年患者使用維生素D及其類似物防治骨質疏松和骨質疏松性骨折。老年患者維生素D3攝入推薦劑量為800～1200 U／d。活性維生素D因其不需要經過腎臟1α羥化酶羥化，具有提高骨密度，減少跌倒，降低骨折風險的作用，對于老年人群、腎功能減退以及1α羥化酶缺乏或減少的患者更具適應癥。

3.1.2適當運動 運動可以增加機體靈活性、改善肌肉力量和強度、提高應急能力和協調性、改善平衡能力和減少跌倒風險，從而減少骨質疏松骨折的發生。不適當的運動會導致運動傷害，老年骨質疏松癥患者運動前應咨詢臨床醫生，進行相關評估，選擇適合的個體化運動方式。較低沖擊性運動項目，如水上運動、太極拳、平衡及步態訓練等更適合老年骨質疏松癥患者。

3.1.3預防跌倒 跌倒是脆性骨折的獨立危險因素，60歲以上的老人1年內大約有30%至少會發生1次跌倒，隨著年齡增加每年跌倒發生的次數逐漸增加。跌倒的危險因素包括環境因素（如光線昏暗、地面障礙物等）和自身因素（感覺遲鈍、步態異常、營養不良等），對于老年骨質疏松癥患者，應特別重視對跌倒相關危險因素的評估及干預，盡可能去除各種危險因素。

3.2抗骨質疏松癥藥物 抗骨質疏松藥物按作用機制可分為骨吸收抑制劑、骨形成促進劑、其他機制類藥物及傳統中藥。

骨吸收抑制劑：包括雙膦酸鹽、降鈣素、雌激素選擇性雌激素受體調節劑、RANKL抑制劑（國內未上市）。

骨形成促進劑：甲狀旁腺激素類似物。

其他機制類藥物：包括活性維生素D及其類似物、維生素K2類、鍶鹽。

傳統中藥：包括骨碎補總黃酮制劑、淫羊藿苷類制劑、人工虎骨粉制劑。

以上藥物老年骨質疏松癥患者根據個體情況均可使用，藥物使用原則基本同成年人。但由于老年人多病共存、多重用藥等情況，用藥前需全面評估，權衡利弊，對患者進行個體化、安全有效的治療。

3.3幾點注意

3.3.1口服雙磷酸鹽制劑因存在胃腸道不良反應，對口服不能耐受、禁忌、依從性欠佳及高骨折風險老年患者（多發椎體骨折或髖部骨折），可考慮使用注射制劑（如唑來膦酸、特立帕肽或迪諾塞麥等）。對于老年腎功能不全的患者，慎用雙膦酸鹽類藥物或酌情減少藥物劑量，該類藥物使用前及用藥過程中需定期監測腎功能，肌酐清除率＜35 ml／min不推薦使用。

3.3.2關于激素補充治療，臨床研究證實絕經激素治療（MHT）能減少骨丟失，降低骨折風險。但MHT也存在子宮內膜癌、乳腺癌及血栓風險，且對于已有心血管損害、或60歲后再開始激素治療者，無心血管保護作用。因此此類藥物宜絕經早期開始用（＜60歲或絕經10年之內），這樣收益更大，風險更小，不推薦用于60歲以上老年人群。

3.3.3 鍶鹽（雷奈酸鍶），對伴有已確診的缺血性心臟病、外周血管病和 ／或腦血管疾病者，或伴有未控制的高血壓者，肌酐清除率＜30 ml／min的重度腎功能不全者為禁忌證。老年人群高血壓、冠心病、外周和 ／或腦血管疾病及腎功能不全患者多見，宜慎重對待。

3.3.4老年骨質疏松癥是一種貫穿余生的慢性疾病，其治療是一個長期的過程，在治療期間應定期監測療效，檢測鈣和維生素 D的攝入是否充足，監測藥物的不良反應及患者對治療的依從性。警惕老年人易新發的可能改變治療預期效果的共患疾病，加強有效的醫患溝通，密切隨訪，及早發現存在的問題。