馬蜂蜇傷致多器官功能衰竭14例臨床分析

楊小波(重慶市合川區人民醫院腎內科 401520)

馬蜂蜇傷近年來時有發生，輕者局部紅腫、潰爛，嚴重者可致多器官功能衰竭，如心、肝、腎、消化道及神經系統等，但臨床報道比較少。本院2005～2008年收治蜂毒中毒14例，其中9例進行血液透析加血液灌流治療。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 14例患者中男8例，女6例，年齡24～77歲，平均52.5歲。發病前均有蜂蜇傷史，蜇傷范圍為頭面、軀干、四肢等。就診時間為蜂蜇后1～72h，住院日為1～14d。臨床表現:氣促、呼吸困難 4例，占 28.6%;惡心、嘔吐 8例，占57.1%;黑便5例，占35.7%;少尿、無尿 13 例，占92.8%;肉眼血尿13例，占92.8%;水腫 12例，占 85.7%;神情恍惚 3例，占21.4%;抽搐1例，占 7.1%。實驗室檢查結果:小便結果異常(以尿蛋白及隱血為主)13例，占92.8%;血常規異常(WBC＞10×109/L)12例，占85.7%;腎功能異常[肌酐(Cr＞141mmol/L]12例，占85.7%;肝功能異常[丙氨酸氨基轉移酶(ALT)＞50U/L，天門冬氨酸氨基轉氨酶(AST)＞50U/L]11例，占 78.6%;心肌酶學改變(CK-MB＞75U/L，LDHI＞450U/L)5例，占35.7%。電解質異常(血鉀大于5.5mmol/L)8例，占57.1%。超聲檢查:雙腎腫大7例，雙腎正常大小3例，未查4例;心電圖改變、竇性心動過速2例，T波改變9例。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 充分暴露蜇傷部位，于紅腫處尋找傷口，若發現殘留有毒針可用棉簽輕輕拭出，或用消毒鑷拔出;用碘酒、乙醇局部消毒;用堿性溶液涂 1次[1]。

1.2.2 藥物治療 甲潑尼龍針劑80mg靜脈滴注，每天1～2次。抑制變態反應，穩定細胞膜。前列地爾100μg靜脈滴注，每天1次，改善腎血流;谷胱苷肽還原酶1.8g靜脈滴注，每天1次，保肝治療;奧美拉唑 40mg靜脈滴注，每天 1次，消化道止血。有感染者加用頭孢三代抗炎治療。同時糾正酸中毒及電解質紊亂。其中9例行血液透析加血液灌流治療，均采用BRAUM公司HIPS-15高通透析器及Aier公司的ZX-330樹脂吸附柱，采用1～2mg/kg肝素鈉抗凝，血流量平均(200±50)mL，隔日1次，每次2h，危重者每日1次。

1.3 治愈標準 尿常規正常，腎功:血肌酐(SCr)正常;肝功:ALT＜45 U/L，AST＜45 U/L，心電圖及心肌酶學完全恢復正常為治愈。

2 結 果

10例治愈，其中2例未行血液凈化治療，僅給予藥物治療后治愈出院，10例患者均在病程第2～3天心電圖及心肌酶譜開始好轉，出院時均完全恢復正常;2例自動出院，出院前心電監護均出現室性心動過速，出院后死亡;1例轉上級醫院行腎臟替代治療(CRRT)后治愈;7例血液凈化治療者治愈出院，2例經一般治療加血液凈化治療后仍死亡，均死于室性心律失常致泵衰竭。

3 討 論

馬蜂是一種夏季群棲在背風向陽的樹叢中的大型昆蟲，有毒刺，蜇人時將毒汁注入人體[2]。蜂毒毒性強，所含毒素主要含生物胺類(組胺、多肽、血清毒等)、激肽類(溶血毒素等)和酶類(磷脂酶、透明質酸酶等)。生物胺類是引起局部疼痛的主要物質，溶血毒素是由21個氨基酸組成的肽類，可造成溶血、橫紋肌溶解及凝血障礙[3]。毒素進入體內后紅細胞、血小板、血管內皮細胞發生中毒損害，導致微循環障礙、各臟器功能受損，如溶血、凝血障礙、橫紋肌溶解、急性腎衰竭(ARF)、高鉀血癥、中毒性腦病、中毒性肝病等等，最后導致MODS，治療難度較大，如不急時搶救死亡率極高。

及時使用激素可以有效地減輕蜂毒所引起的Ⅰ、Ⅱ型變態反應，從而減輕患者喉頭水腫、支氣管痙攣等早期過敏反應癥狀，減少溶血、橫紋肌溶解及凝血障礙、繼發腎小管壞死、ARF等嚴重反應;血液透析加血液灌流除糾正多臟器功能衰竭導致的體內代謝廢物的潴留及水、電解質的紊亂，減少并發癥和死亡率外，還能清除進入血液的大分子及中分子蜂毒，以減輕毒物對多臟器的損害，有利于受損細胞的修復與再生。本資料采用聯合治療，優勢互補，療程明顯縮短，療效增高，中毒較輕者甚至不用血液凈化治療。馬蜂蜇傷患者的蜂毒是通過皮膚創面、皮下脂肪及組織逐漸吸收入血，所以毒物對臟器的毒性作用時間長，故搶救時應注意以下幾點:(1)及時清除殘留在皮膚創面內的毒素，每日對創面進行清洗，盡量減少毒物的繼續吸收。(2)血液凈化的次數應相對增多。選HP/HD的凈化方式有較好的療效，有條件的醫院選擇連續性CRRT效果更佳，切勿錯失搶救良機，毒物在短期內吸收入血的濃度不高，所以治療的間隔時間以24 h為宜。(3)關于血液凈化中抗凝劑的使用，有學者建議少用或不用肝素，但也有報道認為肝素對蜂毒的主要溶血成分(溶血肽)有抑制[4]。本院9例均按常規劑量用肝素，未見溶血、出血加重的現象，但尚缺乏循證醫學的證據。

[1]陸鳳勇，孫陶峰，秦新輝，等.馬蜂蜇傷 86例分析[J].海南醫學，2003，14(4):65.

[2]霄筱肯，師再琴.蜂中毒致多臟器功能衰竭[J].新疆醫學，2000，30(4):247.

[3]王殿珍，許愛華，鄢春燕，等.2例馬蜂蜇傷致多器官功能障礙綜合征患者的護理[J].重慶醫學，2008，37(8):819.

[4]朱向紅，宋秀三.血液凈化治療重度馬蜂蜇傷致急性中毒性腎病[J].現代醫藥衛生，2005，21(2):189.