電子病案管理存在問題與對策

■ 陳朝亮

在傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷時(shí)代下，很多醫(yī)療糾紛有相當(dāng)部分是由于紙質(zhì)病案書寫時(shí)質(zhì)量書寫不規(guī)范引起身份認(rèn)證、藥品辯另差錯(cuò)等引起的。隨著電子信息技術(shù)的高速發(fā)展，城市高度的數(shù)字化，以及智慧城市到來，以及醫(yī)療改革的不斷深入，電子病歷應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)中成為數(shù)字城市、智慧城市的必然要求。電子病歷不僅規(guī)避了醫(yī)生手工書寫的門診病歷存在患者不易辨認(rèn)、醫(yī)療過程溯源性差、就診信息難以共享、接診效率低下等問題，也節(jié)約就診中病歷書寫時(shí)間，讓病歷更加清晰規(guī)范，而且可以減少因書寫質(zhì)量問題引起的醫(yī)療糾紛。然而，直到2010年、2011年國家才頒布有關(guān)電子病歷的規(guī)范文件，在此背景下，醫(yī)生工作站從傳統(tǒng)信息系統(tǒng)向電子病系統(tǒng)轉(zhuǎn)變。在廣西，電子病歷還處于起步階段，如南寧市第二人民醫(yī)院是南寧市級首家三級甲等醫(yī)院，直到2018年8月電子病歷系統(tǒng)正式才在全院實(shí)現(xiàn)線上全覆蓋運(yùn)行。

與此同時(shí)，隨著電子病歷在廣西各基層醫(yī)院的推廣使用，與之相關(guān)產(chǎn)生的電子病案的管理隨之產(chǎn)生。由于電子病歷在廣西區(qū)內(nèi)處于初步的應(yīng)用階段上，電子病歷系統(tǒng)還不夠完善，電子病案在管理還處于摸索的階段，各相關(guān)規(guī)章制度還不完善，電子病案管理還存在諸多問題。

一、電子病案管理中存在問題

1.電子病案管理思想落后

電子病案管理不同于傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷檔案管理，電子病歷作為一種數(shù)字信息，管理中更加注意元數(shù)據(jù)的原始性與真實(shí)性。由于電子數(shù)字信息具有可改寫性，可任意刪除、篡改而且不留下痕跡。電子數(shù)字元數(shù)據(jù)具有唯一性，一旦被改寫，檔案的原始價(jià)值就會(huì)失真，就失去了保存價(jià)值。當(dāng)前，醫(yī)院電子病案在管理思想普遍落后，還處于不成熟階段，具體表現(xiàn)在，首先是醫(yī)院主要責(zé)任者對電子病案信息化建設(shè)認(rèn)識有偏差，對電子病案信息化建設(shè)認(rèn)識不足；其次在現(xiàn)實(shí)的檔案管理中，電子病案由各科室部門自行負(fù)責(zé)管理，院辦部門只負(fù)責(zé)諸如文書檔案、會(huì)計(jì)檔案、影像檔案、實(shí)物檔案的管理，造成電子病案管理各自為政，各行其是；最后是檔案管理者或是屬于非專職檔案管理人員，或是屬于傳統(tǒng)的紙質(zhì)檔案管理人員，對電子數(shù)字檔案認(rèn)識不足，管理思想和管理手段跟不上，電子病案管理模式落后，從而降低了電子病案的管理時(shí)效性與準(zhǔn)確度，更別談上對電子病案的信息開發(fā)為醫(yī)院提供信息服務(wù)。

2.電子病案管理混亂

醫(yī)院電子病案管理混亂，具體表現(xiàn)在：一是醫(yī)院檔案管理總體格局不規(guī)范，電子檔案管理制度不健全，醫(yī)院綜合檔案室對電子病案管理下放到各科室，但卻沒有明確各科室的具體管理權(quán)責(zé)與歸檔案管理制度，以致各科室在電子檔案管理上，自行編號、自行歸檔，對電子病案的價(jià)值不加以鑒定，把有價(jià)值的沒有價(jià)值的混淆歸檔案保管。由于缺少專門的監(jiān)管制度，電子病案還存在電子病歷系統(tǒng)在書寫主訴、現(xiàn)病史、查體、處置等格式設(shè)置不合格或不規(guī)范的問題，這嚴(yán)重影響電子病案的質(zhì)量。二是把傳統(tǒng)的紙質(zhì)檔案管理經(jīng)驗(yàn)與制度套用在電子病檔案管理手段上，而不是從電子病案特點(diǎn)制定相應(yīng)的管理制度：沒有根據(jù)電子病案的特點(diǎn)制定相關(guān)的收集、歸檔、保管、利用等規(guī)范化的管理工作制度，缺少一套行之有效的管理標(biāo)準(zhǔn)。這加大了電子病歷發(fā)生信息安全風(fēng)險(xiǎn)。三是電子病案在歸檔存儲中，有些科室打印成紙質(zhì)檔案保管，有些科室是存儲于計(jì)算機(jī)硬盤中，有些科室直接網(wǎng)上存儲管理，這些混亂的管理方式，對電子病案信息安全存在巨大的風(fēng)險(xiǎn)中，如存儲于計(jì)算機(jī)硬盤中，一旦計(jì)算機(jī)硬盤磁道損壞，信息將遇到毀滅的后果。

3.電子病案管理缺少專業(yè)管理人員

電子數(shù)字檔案管理，不同于一般的紙質(zhì)檔案管理，而醫(yī)院電子病案的管理，對管理者的素質(zhì)要求更高。不僅要求管理者具備有一定的檔案管理知識，而且還具備有一定的計(jì)算機(jī)軟件開發(fā)與維護(hù)能力，還要求具備有一定的醫(yī)學(xué)知識的復(fù)合型工程技術(shù)人才。雖然醫(yī)院的HIS 系統(tǒng)都是面向?qū)ｉT的單位采購，而醫(yī)院相關(guān)電子病案管理者經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)，但基本上只能做到維持現(xiàn)有的電子病歷管理系統(tǒng)正常運(yùn)行，對于系統(tǒng)的癱瘓或復(fù)雜的系統(tǒng)錯(cuò)識，缺乏相應(yīng)的修復(fù)能力，在遇到這種情況，只能向HIS 軟件開發(fā)者求救，嚴(yán)重影響了電子病歷系統(tǒng)的運(yùn)行，進(jìn)而對全院工作運(yùn)行造成嚴(yán)重的影響。同時(shí)，由于管理者能力不足，未能對系統(tǒng)運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)誤進(jìn)行有效地糾正，使得電子病歷系統(tǒng)功能未能得到提高，導(dǎo)致電子病歷只能淪為簡單的書寫工具，電子病案信息的開發(fā)與為科研究服務(wù)更無從談起。

二、電子病案管理系統(tǒng)的改進(jìn)對策

1.加強(qiáng)電子病案信息化建設(shè)與管理

加強(qiáng)對電子病案信息化建設(shè)與管理，首先是醫(yī)院負(fù)責(zé)人要重視，確立由其或是副手主抓電子病案信息化的建設(shè)與管理，把電子病檔作為醫(yī)院檔案信息化建設(shè)的重要一環(huán)來抓，在人才、技術(shù)、經(jīng)費(fèi)等方面上予以保障，把電子病歷系統(tǒng)建成為集應(yīng)用、教學(xué)、科研、服務(wù)一體的信息集成系統(tǒng)，對外不僅為了方便廣大就醫(yī)患者，對內(nèi)為醫(yī)院廣大醫(yī)務(wù)工作人員提供高效的服務(wù)。其次依據(jù)電子病案產(chǎn)生的特點(diǎn)，制定相關(guān)可行的管理制度、管理標(biāo)準(zhǔn)，對電子病歷實(shí)行前段控制，實(shí)時(shí)歸檔案與全程管理，確保電子病案的信息安全，防止因落后的管理思想導(dǎo)致電子病案元數(shù)據(jù)被人為破壞。為此，電子病案的管理應(yīng)由專門的綜合檔案管理部門實(shí)行對全院電子病案管理，確保電子病案管理制度與標(biāo)準(zhǔn)在執(zhí)行中的統(tǒng)一性，防止各科室自行管理上各自為政現(xiàn)象，通過前段控制、實(shí)時(shí)歸案與全程管理，確保元數(shù)據(jù)的安全。同時(shí)，推進(jìn)電子病案PIN 密鑰分配制度與簽名制度，防止電子病案信息泄漏。

2.加強(qiáng)對電子病案的全程管理

首先是加強(qiáng)對電子病案的歸檔，制定統(tǒng)一的歸檔制度與標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)電子文件產(chǎn)生的特點(diǎn)與電子文件信息安全特點(diǎn)，按電子病案產(chǎn)生的環(huán)境，實(shí)現(xiàn)不同的歸檔管理方法，對于在電子計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)上產(chǎn)生的電子病案，按要求轉(zhuǎn)存數(shù)據(jù)庫或記錄有歸檔的標(biāo)識實(shí)行實(shí)時(shí)歸檔，對于以存儲載體傳遞的電子病案歸檔，就必須做一些輔助和認(rèn)證工作，要與相關(guān)的紙質(zhì)病案結(jié)合歸檔。在歸案管理上，依據(jù)不同的環(huán)境下產(chǎn)生的電子病案，采取不同的保存方法，對于網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下生成的大量電子病案，可直接采用備份的方法在網(wǎng)上進(jìn)行，但不應(yīng)該將備份病案和原電子病案存放在同一臺服務(wù)器上，以免因?yàn)榉?wù)器故障造成電子病案信息丟失。對于以存儲載體傳遞的電子病案，可采用打印紙質(zhì)歸案保管與服務(wù)器上備份保管的方法統(tǒng)一歸檔保管。其次，加強(qiáng)對電子歸檔電子病案的編號，實(shí)行全程管理，確保編號的連續(xù)性、完整性與唯一性，杜絕歸檔電子病案因編號產(chǎn)生的數(shù)據(jù)沉冗。為此，對各科室制定嚴(yán)格的電子病號制度，再把編號分配到各科室部門手中，并要求其嚴(yán)格執(zhí)行，通過電子病案編號的前段控制，確保電子病案在各科室形成后就可以實(shí)行全程管理，使電子病案的全程管理中，電子病案一經(jīng)產(chǎn)生，就按以產(chǎn)生的編號進(jìn)行收集、整理、分類、鑒定、歸檔、保管等環(huán)節(jié)中對電子病案的全程管理控制。通過全程管理，確保電子病案在產(chǎn)生的環(huán)節(jié)中，因?yàn)槿寺氊?zé)不明、制度不全、考慮欠妥而影響電子病案的原始性、真實(shí)性。再次，加強(qiáng)對電子病號的質(zhì)量監(jiān)控，成立專門的質(zhì)控管理部門，各科室設(shè)置專門的質(zhì)控專員，通過質(zhì)控部門與質(zhì)控專員的監(jiān)督管理，對電子病歷系統(tǒng)中的主訴、現(xiàn)病史、查體、處置等各項(xiàng)的監(jiān)控評分。及時(shí)掌握電子病歷的書寫規(guī)范的情況，從而確保各科室電子病案的書寫質(zhì)量。

3.加強(qiáng)電子病案管理專業(yè)人才的建設(shè)

要做好電子病案管理，就要組建一支具有醫(yī)學(xué)知識，又精通計(jì)算機(jī)管理與軟件開發(fā)，還精通檔案管理的專業(yè)信息管理團(tuán)隊(duì)。為此，醫(yī)院要向外招聘專門的醫(yī)學(xué)工程專業(yè)人才，構(gòu)建偏向于醫(yī)院信息系統(tǒng)方向的醫(yī)學(xué)工程人才團(tuán)隊(duì)和梯隊(duì)。對醫(yī)院現(xiàn)有的管理人員，要定期或是不定期開展醫(yī)學(xué)知識、計(jì)算機(jī)管理知識、檔案管理知識的培訓(xùn)工作，提高現(xiàn)有管理人員的專業(yè)管理水平。

在廣西一般的三甲等醫(yī)院，對電子病案管理還是個(gè)新的課題，主要是由于廣西電子病案推廣大遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于國內(nèi)發(fā)達(dá)地區(qū)，同時(shí)，受限于專業(yè)管理人才的限制等各種因素，電子病案的管理嚴(yán)重滯后于電子病案的發(fā)展。對電子病案的管理，是確保電子病案信息安全，確保電子病案原始性與真實(shí)性的客戶要求，同時(shí)，通過對電子病案的管理，有利于開發(fā)電子病案信息資料，為醫(yī)院醫(yī)療、科研、教學(xué)服務(wù)。