放了支架為何還胸痛

徐浩

臨床上，許多患者因冠狀動脈狹窄、心絞痛而做了心臟介入手術（俗稱放支架），但術后癥狀并未緩解，甚至自覺比術前還重。研究發現，即便在手術設備和器械都接近最優情況下，仍有20%～40%的病人放了支架后有反復胸痛癥狀。為什么會出現這種情況？

病變殘余 許多冠心病患者的狹窄病變涉及多支血管，不是一次介入手術就能解決的，尚未得到處理的狹窄血管因此成為遺留心絞痛的來源。針對這種情況，擇期再進行介入手術處理其他狹窄血管即可。

未遵醫囑服藥 部分患者術后癥狀得到改善，一段時間后卻再次出現心絞痛癥狀，冠脈CT或造影顯示有新的病變出現。這種情況可能是由于患者未能規律服藥、藥物抵抗、未改善生活方式、遺傳因素等所致。

彌漫性動脈粥樣硬化 該病會造成冠脈彌漫性狹窄，使得受累血管，全程出現不同程度的血流受限，即便植入支架也無法完全改善狹窄，這時就可以考慮冠脈搭橋術。當患者不適宜進行冠脈搭橋術時，應規律服用二級預防藥物，配合中藥療效更好。

心肌橋 冠狀動脈主干及其分支，通常行走于心臟表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面。然而，在冠狀動脈發育過程中，冠狀動脈或其分支的某個節段可被淺層心肌覆蓋，在心肌內行走。心肌收縮時，被心肌橋覆蓋的部分冠狀動脈受壓迫出現狹窄，可能導致心絞痛。大部分心肌橋不需要特殊治療，輕者可服用β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑，控制心率和心肌收縮力，重者可就醫治療。

心外膜冠狀動脈痙攣、冠脈微血管功能紊亂 在支架手術順利、排除器質性病變的前提下，若患者術后仍出現反復或再發的心絞痛，多考慮為功能性病變所致，主要包括心外膜冠狀動脈痙攣和冠脈微血管功能紊亂。前者即冠狀動脈主干及其分支等相對較粗的血管因受到刺激或反應性增高而發生痙攣，導致血流受阻。研究發現，59%的患者被證實有冠脈微血管功能紊亂，但其發生機制目前尚不完全明確。

除了以上情況，有的患者放了支架后有胸部刺痛、胸悶、愛長出氣、情緒低落或焦慮等情況，這可能和合并焦慮、抑郁、心臟神經官能癥等精神心理因素有關。這部分患者需要遵照醫囑，通過藥物治療配合心理調節，能收到良好效果。（作者系中國中醫科學院西苑醫院心血管科主任醫師）