在線血液透析濾過成功搶救維持性血液透析并發重度高鉀血癥一例

蘇 梅，鄧成愛，周開琴

（昭通市第一人民醫院 腎內科，云南 昭通 657000）

病 例 患者，男，43歲，62kg，因“疲乏軟癱伴惡心、嘔吐、腹痛2h”于2017年5月31日由家屬背送入透析室。既往2年前腎功能衰竭行腹膜透析治療，1年前腹膜透析失敗后改血液透析。有輸血史。反復多次高鉀血癥急診透析搶救治療史。目前24h尿量50mL左右，每周2～3次血液透析治療，透析期間體重增加3～4kg。查體：體溫36.5℃，脈搏39次/min，呼吸25次/min，血壓82/50mmHg，氧飽和度86%，微量血糖9.3mmol/L，煩躁、意識模糊、呻吟貌，呼之能應，雙瞳孔等大，對光反射存在，顏面眼瞼水腫，雙肺聞濕羅音，心率40次/min，律不齊，可聞頻發早搏，心尖區聞及3/6級收縮期雜音。腹軟，臍周壓痛明顯，肝脾未及。雙下肢脛前重度水腫。左上肢人工動靜脈內瘺處可聞及雜音，但相當微弱，未觸及震顫。心電監護示：QRS波增寬，幅度下降，P波消失，心率25～31次/min，考慮高鉀血癥可能，心律失常、低血壓休克，予吸氧下、心電監護下急診OL-HDF前稀釋模式（急診預留機器4008S系列已消毒、自檢、管路安裝、密閉式預充準備好，FX60高通量透析器，透析液鉀離子濃度2mmol/L）搶救治療。穿刺左前臂內瘺血管引血上機時予采血急診生化檢查，血泵控制動脈端血流量160mL/min，設置不脫水。予10%葡萄糖酸鈣10mL靜脈注射及50%葡萄糖40mL靜脈注射，OL-HDF治療5min后心電監護示心房停搏、正弦形心電波，擬行電除顫治療，但準備好后大約1min后心律自行復律為竇性心律。漸漸腹痛緩解，精神好轉，后報危急值血鉀9.45mmol/L，繼續OL-HDF治療，后患者生命體征漸漸平穩。透析1h后患者腹痛完全緩解，心電監護提示竇性心律，律齊，心率 70～75次/min，血壓150/90mmHg，予超濾脫水1 000mL。透析4h后患者自覺無不適，予下機，內瘺處可聞及雜音及觸及震顫，患者不同意留取血標本行血鉀等檢查，自行走路回家。

討 論 腎臟對鉀的排泄經過濾過、重吸收、和再排泌的過程，對機體內環境鉀的排出及平衡的調節起主導作用。維持性血液透析患者基本都是GFR＜10mL/min，其完整腎單位稀少，大多數維持性血液透析患者尿量＜600mL，極易發生高鉀血癥。高鉀血癥最主要的毒性作用是心肌，任何時候均可發生室性心律失常和室性停搏，其次高鉀血癥的后果是神經肌肉的作用，影響人體內分泌，引起骨骼肌軟癱和麻痹，早期常有四肢及口周感覺麻木，極度疲乏、肌肉酸痛、肢體蒼白、濕冷，惡心、嘔吐，嚴重高鉀時四肢麻木、軟癱，先為軀干，后為四肢，最后影響到呼吸肌，發生窒息[1]。透析是降低血鉀最快和最有效措施[2]，透析開始1h血鉀降低最明顯，由于鉀在體內分布是非單室模型，透析后血鉀有反跳，需數小時后才穩定[3]。血液透析濾過是血液透析和血液濾過的結合，具有兩種治療模式的優點，可通過彌散和對流兩種機制清除溶質，在單位時間內比單獨的血液透析或血液濾過清除更多的中小分子物質[4]。OL-HDF是指置換液直接從透析機的透析液傳遞系統產生分離出來，輸入患者體內[5]。在穩定血流動力學、內環境中表現優越，上述病例中患者出現嚴重高鉀血癥后心肌抑制心肌收縮率減弱，室性心律失常，低血壓休克，OL-HDF前稀釋模式治療中保持細胞外液的高滲狀態，促使組織間液和細胞內液易回流，利于血管再灌注和維持外周血管阻力；相對低溫的置換液，使外周血管收縮；含鈉濃度相對高的置換液直接回輸入靜脈回路中；抑制血管活性物質被對流清除；生物相容性佳，同時心臟射血分數保持不變，心血管功能穩定，不易發生低血壓，患者耐受性好[6，7]，慢慢血鉀清除后、心律失常逆轉、動靜脈內瘺獲得充足穩定的血流量，瘺管開放功能良好，行4h治療后癥狀完全緩解好轉。OL-HDF作為血液凈化技術中新近的一種腎臟替代治療方法，其血流動力學穩定性要優于血液透析[8]，搶救心血管系統功能欠穩定的尿毒癥危重患者，能有效降低死亡風險和改善臨床癥狀提高生存質量。但在臨床實踐中需要更多的病例對照研究進一步明確其臨床獲益。