顱內生殖細胞腫瘤一例

楊潔清，任俊羽

（玉溪市人民醫院 病理科，云南 玉溪 653100）

病 例 患者，男，15歲。主訴：頭痛9d，加重伴惡心、嘔吐，視物重影3d。無昏迷、肢體抽搐、大小便失禁等。CT提示：（左額顳葉）占位病變入院。查BP100/60mmHg，神清，四肢活動可，查體合作，對答切題，記憶力、定向力、計算力無明顯異常。雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，間接、直接對光反射靈敏，雙眼球各項活動可，視物有重影，視力無異常，鞏膜正常，雙眼內聚及集合反射正常，無壓痛。CT提示：左額顳葉占位性病變伴出血，顱高壓，腦腫脹。手術切開額中后部蛛網膜，由淺入深切開腦皮質，見腫瘤前外側的腫瘤囊壁部分破裂，大量淡黃色液體流出，局部張力明顯下降，腦組織塌陷明顯。分開皮質及腫瘤囊壁，將腫瘤切除。腫瘤組織呈暗紅色、部分黃染，血供豐富，與正常腦組織無明顯分界。術后送檢標本：破碎灰紅組織數塊，總體積約1cm×1cm×1cm。鏡下瘤組織中見多個大小不等的囊狀結構見圖1，瘤細胞部分形成乳頭狀，細胞質、間質中見嗜酸小體見圖2。免疫組化標記：CK（+），Ki-67（30%+），EMA（-）、Syn（-）、S-100（-），PLAP（+），見圖3，AFP（+），見圖4，CD30（-），CD117（-），HCG（-），SMA（-） 病理診斷：（左額顳葉） 卵黃囊瘤。。

討 論 卵黃囊瘤是高度惡性的生殖細胞腫瘤，絕大多數發生于青年女性卵巢，平均年齡18歲[1]，發生于卵巢外少見，據有關文獻記載，顱內發生生殖細胞腫瘤占顱內腫瘤的1.35%[2]，90%發生在20歲以下的青年人，發病高峰10～12歲，同其他性腺外的生殖細胞腫瘤一樣。中樞神經系統主要發生在中線部位，大于80%發生于第三腦室，最好發部位為松果體區[3]。發生于松果體區以外的生殖細胞腫瘤常見于鞍上部、基底節、大腦腳等部位。卵黃囊瘤是從未分化的生殖細胞或多潛能性生殖細胞發生的腫瘤。形態學表現為高度異質性，可分化為多種內胚層結構：原腸及其胚外衍生物（次級卵黃囊），體細胞胚胎性成分，如小腸和肝臟，顯示上皮樣與間葉多項分化，AFP和α-抗胰蛋白酶陽性。

關于中樞神經軸生殖細胞腫瘤的發生，長期以來概括為遷移到胚胎性中樞神經系統的原始生殖細胞，而不是生殖嵴發育而來的。一種假說認為，中樞神經系統原始生殖細胞腫瘤可能起源于神經管的發育中折疊錯誤而形成各種胚胎性組織[4]。據推理，僅有生殖細胞腫瘤可能是錯誤旋轉的原始生殖細胞衍化而來，形成真正的生殖細胞腫瘤；卵黃囊瘤起源于二級卵黃囊的錯誤成分。另一觀點認為，在中樞神經系統（和顱外）的全一或多能干細胞是生殖細胞腫瘤的組織起源[5]。

圖1 囊狀結構

圖2 嗜酸小體

圖3 胎盤堿性磷酸酶（PLAP）陽性

診 斷 卵黃囊瘤有多種不同的組織學結構：1.微囊或篩網裝型：由微囊、疏松的粘液樣基質和迷宮樣的裂隙構成特征性網狀形態。微囊和裂隙內襯扁平或多邊形細胞，伴有大的泡狀核，內有明顯核仁。2.大囊泡型：相對微囊型，表現為大囊結構。3.內胚竇型：以Schiller-Daval（S-D）小體為代表。表現為假乳頭結構，中央為纖維血管乳頭樣結構，表面被覆單層立方或矮柱狀及鞋釘樣，核分裂活躍的上皮細胞。見到S-D小體是診斷性的，但找不到S-D小體并不排除卵黃囊瘤。有時S-D小體結構不明顯，腫瘤背景由復雜的迷路樣分支及交通腔和管組成。4.類粘液型：可見腺體或上皮樣結構位于大量粘液樣組織中。5.多囊型：是卵黃囊瘤最常見的亞型，可見許多大小不等的囊性結構，其內可見類似卵黃囊的器官管樣分化，有多個梨形、偏心形成葫蘆形的囊泡，與原始卵黃囊相似，周圍繞以疏松成致密的梭形細胞間質。囊泡內襯間皮樣細胞及PAS陽性間隙。6.乳頭型：瘤細胞呈乳頭狀，乳頭中央血管明顯。7.包括實性生長、肝樣型、體壁型等。另外，PAS陽性的透明（嗜酸）小體，位于細胞質內成間質中。這種小體AFP及α1-抗胰蛋白酶陽性。不少卵黃囊瘤，特別是體壁型卵黃囊瘤，可見基底膜樣物質，強嗜酸性，PAS陽性。而基底膜樣物質、透明小體和S-D小體是卵黃囊瘤特征性的組織學形態。免疫組化標記：AFP是卵黃囊瘤特征性的標記物，但并非特異性[6]。卵黃囊瘤表達廣譜CK AE1/AE3，胎盤堿性磷酸酶（PLAP） 也常陽性。

圖4 甲胎蛋白（AFP）陽性

鑒別診斷 1.與透明細胞癌鑒別主要有兩者不同的臨床病理特征，免疫組化標記卵黃囊瘤以生殖細胞腫瘤為特征。而透明細胞癌則以上皮性癌為特征。2.胚胎性癌多以原始多形性單核大細胞為主，可伴有嗜酸小球及合體滋養層細胞，但無S-D小體及嗜酸性基底膜樣物質，肝樣細胞及腸上皮分化，HCG及AFP常陽性，而卵黃囊瘤僅AFP陽性。

純生殖細胞腫瘤預后好，因為它對放療敏感。大部分患局灶性生殖細胞腫瘤的病人僅通過放療就可治愈，5年存活率65%～95%。生殖細胞附加化療可控制疾病發展，而且可降低放射量。而生殖細胞腫瘤一旦累及下丘腦播散到第三腦室和轉移到脊髓、軟腦膜/蛛網膜下腔預示預后差。一些例外治療失敗病例是因為血行播散（主要是肺和骨），或通過腦室腹膜引流波及腹部[7]。