機械性絞窄性腸梗阻56例診治分析

楊義明，張 媛

（德宏州人民醫院 普外科，云南 芒市 678400）

機械性絞窄性腸梗阻發病急驟，診斷有時較為困難，如出現腸壞死，會增加處理難度，危及患者生命，所以盡早診斷，及時手術才能提高患者預后。我科2012年7月-2018年7月期間手術治療56例機械性絞窄性腸梗阻，現將診治體會報告如下。

資料與方法 一、一般資料 男性35例，女性21例，年齡25～81歲，平均年齡47歲，既往有過腹部手術史34例；腸粘連絞窄36例，繼發性腸套疊7例，閉孔疝絞窄7例，乙狀結腸扭轉3例，系膜裂孔疝2例，小腸系膜扭轉1例。

二、臨床表現 全組均有腹痛、腹脹、肛門停止排氣、排便完全性腸梗阻表現，發病后到我院就診時間為6h～5d；有嘔吐47例，腹部可見腸型27例，有腹膜炎體征25例。

三、輔助檢查 全組行B超檢查47例，B超發現腹部腫塊（同心圓征及腸型腫塊）5例；腹部CT檢查56例，均顯示有不同程度腸管擴張及積氣積液，發現腸套疊腫塊7例（同心圓征腫塊）、閉孔管外肌與恥骨肌間囊性圓形低密度影征像7例、腸系膜漩渦征3例、發現腹腔游離氣體4例；診斷性腹穿51例，穿刺抽出黃色清亮液體12例，抽出黃色混濁液體9例，抽出暗紅色血性液23例，腹穿陰性7例。

四、診斷情況 術前結合患者病史及輔助檢查，術前診斷為閉孔疝7例，腸套疊7例，其余42例，擬診機械性腸梗阻，行剖腹探查手術確診。

五、手術情況 單純行腸粘連及索帶松解術20例，松解后壞死小腸切除、端端吻合16例；右半結腸腫瘤繼發腸套疊4例，行右半結腸切除后，回腸造瘺3例，一期回腸橫結腸吻合1例；乙狀結腸腫瘤繼發腸套疊3例及乙狀結腸扭轉3例，行乙狀結腸切除、降結腸造瘺6例，絞窄性閉孔疝7例及絞窄性系膜裂孔疝2例，松解復位后行壞死小腸切除、端端吻合9例，1例小腸系膜扭轉致全小腸壞死，術中家屬放棄給患者進一步手術治療。

六、治療結果 本組51例痊愈或好轉出院（其中有6例造瘺患者3月～6月后返院還瘺，3例造瘺患者因年齡大，基礎疾病多，未行還納），4例有腸壞死患者，術后出現多器官功能衰竭死亡，1例術中家屬放棄進一步手術，自動出院后當天死亡。

討 論 一、臨床特點 1.粘連性腸梗阻絞窄多因進食難消化食物誘發；其余病例無明顯誘因；2.該病發作以腹痛為主要癥狀，多為急性起病，程度多較劇烈，開始可為陣發性絞痛，之后腹痛為持續性鈍痛，止痛處理腹痛無緩解，特別是突發腹部劇烈疼痛，患者不敢平臥而采取胸膝臥位或蜷曲側臥位者應引起重視[1]；3.患者發病初期，全腹輕壓痛，無反跳痛，腹軟，腸鳴音活躍，有時可見到腸型，隨著病情進展，有些病例可觸及到有壓痛的孤立腸袢及包塊，如果出現腹膜刺激征，腸鳴音減弱或消失，多有腸壞死、腸穿孔情況；4.該類疾病如果及時手術，腸管如無器質性病變，腸管無壞死時，手術則相對簡單。絞窄性腸梗阻的早期診斷以及早期手術是挽救患者生命的關鍵，可以減輕患者家庭的經濟負擔、縮短住院時間，又可以減少醫療糾紛的發生[1]。

二、診斷要點 1.患者如果早期出現休克或抗休克治療效果不明顯，及有明顯全身炎性反應，體溫上升、脈率增快、白細胞計數增加，腹痛劇烈，呈持續性，止痛處理腹痛無緩解，需警惕此病可能[2]，查體如果觸及到孤立腸袢，或出現腹膜刺激征，腸鳴音減弱或消失，需考慮病情已進展，可能有腸壞死、腸穿孔情況；2.CT對是否存在梗阻、梗阻的部位及原因、及有無絞窄的判斷上都有較高的價值，腹部CT檢查，可以直接觀察小腸和結腸有無擴張，積氣積液的程度，通過對腸管逐層追蹤，可以發現梗阻部位，對閉孔疝、腸套疊可以確診；絞窄性腸梗阻最敏感的CT征象為“鳥嘴征”，為擴張腸管驟然變窄呈鳥嘴樣改變，擴張腸袢壁增厚、腸壁內緣模糊、附屬系膜血管擴張、“漩渦征”、閉袢均為絞窄性腸梗阻常見CT征象[3]。本組56例均行CT檢查，發現腸套疊腫塊7例（同心圓征腫塊）、閉孔管外肌與恥骨肌間囊性圓形低密度影征像7例、腸系膜漩渦征3例、發現腹腔游離氣體4例；其余病例均提示有腸梗阻征象；3.診斷性腹腔穿刺對該病的診斷幫助很大，如抽出暗紅色血性液或黃色混濁液體，多有腸壞死及腸穿孔。

三、手術時機 1.如患者診斷已明確為閉孔疝絞窄，及腸扭轉，腸套疊，急診手術探查；如果診斷不明確，但查體能觸及到孤立腸袢，或出現腹膜刺激征，腸鳴音減弱或消失，或患者腹腔穿刺抽出暗紅色血性液或黃色混濁液體者，則亦盡快急診手術探查；2.經正規系統保守治療2～3d無效的腸梗阻，診斷為機械性腸梗阻者，亦建議手術探查，爭取在腸管壞死之前解除梗阻原因。

四、手術方式 1.探查腹腔，明確腸梗阻原因后，給予解除梗阻，行腸粘連松解、內疝松解、腸套疊復位、腸扭轉復位后，首先判斷腸管有無壞死，如腸管顏色恢復為淡紅色、蠕動恢復、有張力，及相應系膜血管有搏動，則可判斷腸管無壞死，反之則判斷腸管壞死；對于腸管活力判斷有困難的患者，應將可疑壞死的腸袢切除，保證保留的腸管的活力[4]；2.如果有腸壞死或腸管有腫瘤，行腸切除后，根據腸管局部和病人全身情況決定是一期吻合，還是近端腸管造口、遠端封閉、二期造口回納，應根據患者具體情況選擇，結合本組資料，本人有以下體會：如為小腸梗阻，解除梗阻后，如腸管有壞死或腸管有病變，則切除該段腸管后，可行腸管一期吻合；如為右半結腸腫瘤繼發腸套疊，或左半結腸腫瘤繼發腸套疊、乙狀結腸扭轉腸壞死，若患者全身情況差、腹腔有污染、腸管水腫、炎癥較重，則主張分期手術[5]；本組僅1例右半結腸腫瘤繼發腸套疊，發病10余小時即行手術，腸管無明顯水腫，給予均切除病灶后，一期吻合，其余右半結腸腫瘤繼發腸套疊3例，及乙狀結腸腫瘤繼發腸套疊3例及乙狀結腸扭轉3例，切除病灶后，均行腸造瘺術，術后恢復可。

機械性絞窄性腸梗阻進展迅速，如沒有及時手術，將發生腸壁壞死和穿孔，從而導致嚴重的腹腔感染和全身中毒，導致患者死亡[6]。所以要根據患者癥狀體征及相關檢查，做出準確的診斷，手術時機寧早勿晚，在腸管未壞死前，及時手術，才能提高治愈率。