兒童青少年抑郁障礙的識別與治療

王俊成

筆者在臨床工作中常接診到兒童青少年抑郁障礙患者，如一個17歲的高中二年級學生經常說要把其父母殺掉，然后再自殺。筆者問他是否感覺活著沒意思，這個學生回答說：“意思在哪？學習不行，長相不好，家庭也困難。”診斷后發現該學生患有抑郁障礙，具有擴大性自殺意念癥狀。還有一個在院治療的高中一年級學生，經常大聲哭著說：“我就不該來到這個世上，我娘就不該生我。”

兒童青少年抑郁障礙發病率近年來有升高趨勢。兒童抑郁障礙發病率為2%，青少年抑郁障礙發病率為4%～8%。抑郁障礙嚴重影響兒童青少年的身心健康，并且多數患者存在復發傾向，還一些青少年的抑郁癥狀可持續到成年。兒童青少年尚不具備充分描述自身情緒及感受的語言能力，往往通過行為來表達抑郁心情，通常表現為厭煩、孤僻、憤怒等。因此，家長應重視兒童青少年抑郁障礙的識別與治療。

主要臨床特征

情緒癥狀：心情壓抑、不愉快、不活躍，對日常娛樂活動和學習缺乏興趣。一些患者表現為反復脾氣暴躁，易煩躁、易激惹，情緒爆發之間的心境呈持續性消極狀態。

思維癥狀：思維聯想速度緩慢、反應遲鈍，注意力不集中，常表現為發呆或走神，靜坐困難，不能完成作業。但自卑和自責、自罪并不多見。

意志行為：行為被動、遲緩，不愿和周圍人接觸交往，不愿外出，不愿上學。一些患者表現為不聽管教、對抗父母、離家出走等，更嚴重者可出現言語暴力或沖動行為。

軀體癥狀：頭昏、頭痛，身體疲乏，胸悶、胸痛等，體重減輕，食欲下降，睡眠增多或入睡困難。有少數患者出現食欲增強、體重增加。

不同年齡段主要特點

學齡前期：患者明顯對游戲失去興趣，有違拗行為、攻擊行為或退縮行為，與其他兒童交往困難，出現睡眠和飲食問題。

小學期：患者不愿上學、學習成績差，與伙伴和成人之間關系不良。有些患兒還會伴有軀體化癥狀，如腹部疼痛、頭痛、身體不舒服等。精神方面表現為恐懼、分離焦慮、情緒波動、痛哭流涕、大聲喊叫、無法解釋的激惹和沖動，部分患者可出現軀體攻擊行為。

青少年期：進食障礙多見于女孩，軀體攻擊多見于男孩;有自殺意念，有反社會行為如偷竊、撒謊;可出現一些類似于成人的抑郁癥狀，如悲傷、自我感覺差以及對既往喜歡的活動喪失興趣等;沖動、易激惹、魯莽不計后果;低自尊，學習成績下降、拒絕上學，體重、食欲及睡眠出現變化。

對學習的影響

兒童青少年階段主要的任務是學習，抑郁障礙會可影響孩子的正常學習，主要表現如下。

上學態度變化：最初流露出對上學不感興趣、不想上學的愿望，但在家長的敦促下仍可勉強繼續上學，但不如過去努力。以后逐漸發展到以各種理由或借口逃學，如頭痛、身體不舒服、與同學關系不好、老師對待自己不公平、在家自學等。家長和教師反復勸說也無濟于事。在這段時間里，患者很少外出玩耍，也不與同學來往，常常獨自在家里看課外書籍、看電視、看手機或玩電腦，對即將面臨的考試沒有計劃和打算。

學習能力下降：很多患者感到記憶力不如以前好，思維速度變慢、思考問題困難，做作業花費時間比過去多，以致不能完成作業;在上課、看書或做作業時不能全神貫注，注意力容易受外界因素干擾。因此，患者雖然花費了大量時間進行學習，始終無法達到預期的學習效果，考試成績明顯下降。

學習自信心不足：以前有自信心的患者，現在每當考試臨近便開始擔心自己沒有復習充分，考試成績會很差，甚至臨到考試時出現不敢應考的情況，在家長鼓勵和敦促下才勉強參加考試，考試結果往往比自己預料得要好。

治療方法

兒童青少年發生抑郁障礙的誘發因素主要包括：家庭不和，曾被欺侮或性虐待，遭遇不良生活事件，父母有抑郁病史等。因此，治療兒童青少年抑郁障礙的同時，需要評估患者是否存在家庭、社交、教育等問題，有無自傷風險、自殺意念，有無尋求幫助的資源和途徑，了解患者父母是否存在抑郁障礙及其他精神疾患等，從而更好地開展治療。

目前，在臨床實踐中應堅持抗抑郁藥物與心理治療并重的原則。心理治療有助于改變認知、完善人格、增強應對困難和挫折的能力，最終改善抑郁癥狀，降低自殺概率，減少功能損害等。規范、系統的認知行為治療和人際心理治療對于兒童青少年抑郁障礙有效;支持性心理治療、家庭治療也有一定療效。

氟西汀是FDA（美國食品和藥物管理局）最早批準用于治療兒童青少年抑郁障礙的抑制劑，適用于7歲以上兒童，其療效和安全性證據較為確切。艾司西酞普蘭、舍曲林、氟伏沙明也是治療兒童青少年抑郁障礙的一線用藥，療效和安全性方面有循證醫學證據支持。其他抗抑郁藥物，因缺乏對兒童青少年抑郁障礙療效和安全性的充分證據，臨床實踐中應謹慎應用。

治療時用藥應從小劑量開始，緩慢加至有效劑量。由于兒童青少年個體差異很大，用藥必須因人而異，盡可能減少不良反應的發生。