骨量減少在強直性脊柱炎和類風濕關節炎中的表現及其預測因素

林慶衍　黃鶴卿　陳莉瑩

[摘要] 目的 強直性脊柱炎（AS）和類風濕性關節炎（RA）患者骨量減少的風險明顯增加增加。該研究的目的主要是探討AS和RA骨量減少的發生率及其相關預測因素，以優化高危人群的骨密度監測和治療。 方法 方便選取2017年7月—2018年7月該院收治的114例患者，其中AS 57例，RA 57例。相關檢測指標包括25-OHD、血鈣、血磷、堿性磷酸酶以及骨密度。其中骨密度采用雙能X線法測定股骨頸骨密度。采用組間比較以及逐步回歸分析的方法探討骨密度減少的預測因素。 結果 在所有患者中，骨量減少36.8%和骨質疏松的發生率33.3%有增加。骨量減少發生率為在36.8%，其中AS患者43.8%，RA患者29.8%。骨質疏松癥發生率為33.3%，其中AS患者47.3%，RA患者19.2%。其中在AS患者中尤其明顯。25-OHD和體重指數與骨量減少成明顯正相關。回歸分析發現，AS、低體重指數、和維生素D截止缺乏是骨量減少和骨質疏松的預測因素。 結論 AS患者比RA患者更容易發生骨量減少，低體重指數、和維生素D缺乏可以作為骨量減少的預測因素。因此，AS和RA患者均應積極補充鈣劑和維生素D，尤其AS患者。

[關鍵詞] 強直性脊柱炎;類風濕關節炎;骨質疏松;骨密度

[中圖分類號] R593.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）09（c）-0111-03

[Abstract] Objective The risk of osteopenia in patients with ankylosing spondylitis （AS） and rheumatoid arthritis （RA） is significantly increased. The purpose of this study was to investigate the incidence of osteopenia in AS and RA and its associated predictors to optimize bone mineral density monitoring and treatment in high-risk populations. Methods Convenient select a retrospective analysis of 114 patients admitted from July 2017 to July 2018， including 57 cases of AS and 57 cases of RA. Relevant test indicators include 25-OHD， serum calcium， blood phosphorus， alkaline phosphatase， and bone mineral density. The bone density was measured by dual energy X-ray method for the femoral neck bone density. Predictors of bone density reduction were explored using a comparison between groups and stepwise regression analysis. Results In all patients， bone loss decreased by 36.8% and the incidence of osteoporosis increased by 33.3%. The incidence of bone mass reduction was 36.8%， including 43.8% in AS patients and 29.8% in RA patients. The incidence of osteoporosis was 33.3%， including 47.3% in AS patients and 19.2% in RA patients. Among them， it is especially obvious in patients with AS. 25-OHD and body mass index were significantly positively correlated with bone mass loss. Regression analysis found that AS， low body mass index， and vitamin D cut-off were predictors of osteopenia and osteoporosis. Conclusion AS patients are more likely to have reduced bone mass than RA patients. Low body mass index and vitamin D deficiency can be used as predictors of bone mass loss. Therefore， both AS and RA patients should be actively supplemented with calcium and vitamin D， especially in patients with AS.

[Key words] Ankylosing spondylitis; Rheumatoid arthritis; Osteoporosis; Bone density

RA是一種慢性、系統性自身免疫炎癥性疾病，除了與遺傳相關外，其他如感染、性激素、環境因素等均與發病有一定的相關性。對稱性多關節關節炎是RA的主要發現。AS作為一種慢性系統性疾病，主要影響青年，超過90%的病例與HLA-B27抗原相關。雙側骶髂關節炎是修改后的紐約標準的主要診斷標準[1]。RA和AS的特點是骨并發癥，如骨質疏松和骨質減少。在先前的研究中，大約有48%的AS患者[2]和40%的RA患者[3]會發生骨密度降低。在一些研究[4-5]AS患者骨質疏松發生率大約18.7%～62.0%。眾所周知，低骨量在AS患者中更為普遍。該研究2017年7月—2018年7月，方便選取的114例患者，旨在分析RA和AS患者骨量減少的發生率及其相關的危險因素，并找出那些骨折發生率較高的患者，以優化骨密度監測和積極的預防與治療，報道如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

方便選取就診于廈門大學附屬第一醫院風濕免疫科的114例患者為研究對象。其中RA患者57例，均符合美國風濕病學會1988年RA分類標準。AS患者57例，均符合1984年紐約改良標準。其中絕經后女性20例（17.5%），絕經前婦女34例（29.8%），男性60例（52.6%）。兩組患者的人口學指標見表1。RA組患者平均年齡（42.58±10.14）歲，平均病程（7.42±5.91）年。AS患者組平均年齡（37.64±9.48）歲，平均病程（6.28±3.42）年。其中AS組吸煙38例，RA組3例。所有患者未接受糖皮質激素治療。其中藥物治療包括甲氨蝶呤（MTX）、非甾體抗炎藥（NSAIDs）、來氟米特（LEF）、羥氯喹（HCQ）、柳氮磺胺吡啶（SASP）和抗TNF-α制劑（依那西普，Etanercept）。該次實驗患者均已簽署知情書，并經過該院倫理委員會批準。

1.2? 儀器和檢測指標

所有患者使用雙能X線骨密度儀（DEXA，QDR-4500;HealthCon，Inc.，Bedford，MA，美國）測量左側股骨頸骨密度。T值高于1的患者被認為有正常的骨密度，T值為1.5～2.5的患者為骨質減少，T值低于2.5確定為骨質疏松癥。使用放射免疫分析法（EythyS，RoCH，巴塞爾，瑞士）測定血清25-OHD。其他相關指標還包括血沉（ESR）、C反應蛋白（CRP）、血清肌酐（CRE）、白蛋白（ALB）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、天門冬氨酸轉氨酶（AST）、血鈣（Ca）、血磷（IP）、堿性磷酸酶（ALP）。

1.3? 統計方法

使用SPSS 13統計學軟件進行數據分析。計量資料（x±s）和計數資料（%）分別行t檢驗和χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

患者的人口學數據、骨密度結果、病程等見表1，兩組的實驗室數據的比較見表2。

骨量減少發生率為在36.8%（42/114），其中AS患者25例（43.8%），RA患者17例（29.8%）。骨質疏松癥發生率為33.3%（38/114），其中AS患者27例（47.3%），RA患者11例（19.2%）。

3? 討論

RA和AS患者的骨密度降低是比較常見的。除了遺傳因素外，全身炎癥可以促進骨吸收從而導致骨量降低。相關研究發現炎癥和骨轉換增加在AS骨密度降低的發病中起到重要作用[6-9]。炎性細胞因子如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-17和IL-23可導致AS和RA的骨丟失。這些細胞因子可加速亞臨床骨吸收，并導致骨密度降低。雖然AS和RA與T細胞活化有關，可能有不同的重要細胞因子在不同部位引起骨吸收[10]。在RA 患者中，IL-1、IL-3、IL-6 和TNF-α等炎癥因子可誘導成骨細胞表達核因子κβ受體活體因子配體（RANKL）;而L-4、IL-5、IL-10 等則可阻止RANKL信號，直接或間接抑制破骨細胞生成[11]。RANKL屬腫瘤壞死因子（ TNF） 家族，他可以與核激活因子受體（RANK）結合（ 此受體存在于破骨細胞的表面） ，并可引起破骨前體細胞的激活，分化成熟的破骨細胞，同時使破骨細胞的凋亡受到抑制。通過上述促炎細胞因子誘導破骨細胞分化，抑制成骨細胞成熟，破壞了骨動態平衡，加速了骨流失，這是RA導致骨質疏松的主要原因。Wnt白是一類分泌型糖蛋白，在細胞生長、分化、凋亡過程中發揮關鍵作用。該類蛋白也可以誘導骨形成，并通過促進骨保護素（OPG）的合成而阻斷骨吸收過程[12]。Wnt通路受到兩種重要蛋白的調控。DKK-1 （ Dickkopf-relatedprotein） 是 Wnt 通路的阻斷蛋白。AS 患者血清DKK-1 水平升高，Wnt功能下調，抑制調控成骨細胞分化的基因進行轉錄，從而骨吸收過程增強。因此，AS和RA骨質疏松有不同的發病機制。目前研究表明，AS組體重指數（21.5±4. 2）明顯低于RA組（23.5±2. 6），兩者差異有統計學意義（P=0.041），而骨密度與體重指數呈顯著正相關（P=0.044），因此可以解釋為什么AS組骨密度低于RA組，說明骨密度和體重指數在RA和AS中就有較大的作用，可通過體重判斷骨密度指數，尤其對于AS患者可通過體重和骨密度指數對病情進行預判，并加強管理。此外，逐步回歸分析顯示體重指數是骨質疏松和骨質減少的預測因素（P=0.03），據該文所知，這是第一次報告的骨密度和體重指數在RA和AS中的意義。并且骨量減少發生率為在36.8%，其中AS患者43.8%，RA患者29.8%。骨質疏松癥發生率為33.3%，其中AS患者47.3%，RA患者19.2%。說明強制性脊柱炎的骨量減少和骨質疏松癥的發生率較高。相關研究RA骨量減少發生率45.6%，骨質疏松發生率33.6%，比該文報道的發生率偏高，分析具體原因考慮我們的研究對象為福建本地人口為主，接受日照時間會偏高。而Ulu等[2]通過研究發現，AS骨質疏松的發生率42%，與的數據基本一致。

綜上所述，強直性脊柱炎、維生素D缺乏和低體重指數可作為骨質疏松和骨質減少的預測因素。對所有AS和RA患者進行骨密度監測具有重要意義。骨量減少是AS和RA的一個重要并發癥，尤其對于AS患者來說，應當重點管理，所有診斷為AS的患者需要應積極補充鈣和維生素D。

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（收稿日期：2019-06-24）