超聲引導下胸膜活檢聯合ROSE在結核性胸膜炎診斷中的價值

羅春英，王 琪，馮小丹（通訊作者），焦 娜，李瑩瑩，彭 越

（哈爾濱市胸科醫院 黑龍江 哈爾濱 150056）

目前超聲引導下胸膜穿刺活檢已成為結核性胸膜炎診斷及鑒別診斷的主要方法。為了提高穿刺活檢的成功率和診斷的陽性率，活檢針已經不斷改良，高頻超聲也用于胸膜活檢的引導[2]。然而仍有一些因素影響胸膜活檢的病因診斷率，如：活檢取材成功與否（質和量）、標本處理是否得當、是否采取了最佳病理學或微生物學診斷方法等。

細胞學現場快速評估（rapid on-site evaluation of cytology，ROSE）最早應用于支氣管鏡檢查過程中。國外有文獻報道[3]，ROSE 聯合超聲引導下經支氣管針吸活檢可以提高確診率、降低并發癥發生率。本文旨在討論超聲引導下胸膜活檢聯合現場快速評估(細胞病理學及微生物學評價）對結核性胸膜炎的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2018年4月至2019年2月住院確診（參照結核性胸膜炎的診斷標準）的結核性胸膜炎患者62例，62例患者住院期間均采取了超聲引導下胸膜活檢聯合ROSE診斷方法。其中男47例，女15例，年齡16～85歲，平均年齡49.56歲。超聲和胸部CT顯示胸膜增厚合并少-中量胸腔積液者30例。29例做了胸水ADA測定，其中9例＞45U/L；超聲和胸部CT顯示單純胸膜增厚者32例。

1.2 方法

1.2.1器具：彩色多普勒超聲儀：凸陣探頭（2～5MHz)及線陣探頭（7～11MHz）；穿刺架；超聲專用手術包；一次性半自動切割式活檢針、PTC針及吸引活檢針CL型；標本瓶、快速HE染色套件和顯微鏡等。

1.2.2術前準備 a、由臨床醫生開活檢申請單，檢查患者血常規及凝血功能等；b、簽署胸膜活檢知情同意書；c、超聲介入醫生與病理和微生物學專家共同研究患者病史、胸部CT等檢查資料，結合超聲圖像提出初步診斷意見并擬定穿刺方案，同時填寫病理申請單。

1.2.3胸膜活檢術 參考胸部CT做胸部全面超聲檢查，確定胸水多、胸膜較厚的部位。根據具體情況設定患者體位，可為坐位、側臥位、仰臥位或俯臥位，盡量使患者處于舒適平穩的狀態，盡量使肋間隙增寬、肌肉放松。根據靶目標距體表深度選擇不同頻率的穿刺引導探頭。選擇胸膜最厚處或可疑病變處為穿刺點，有時可以將增厚的胸膜和其內側鄰近的局限性肺實變同時作為穿刺靶目標，避開鈣化的胸膜。測量胸膜厚度、胸水深度和擬進針深度，設定穿刺角度，在條件允許的情況下盡量選擇胸壁薄的部位進針。

穿刺部位消毒、鋪巾、局部浸潤麻醉。如果胸水量較多，胸膜活檢前用PTC針抽出部分胸水，胸水涂片經傳遞窗交細胞病理學及微生物學評估，其余胸水送常規、生化檢查。在超聲引導下將半自動活檢針經皮刺入胸壁，當接近壁層胸膜時推出針芯，調整角度，盡量使切割槽與胸膜充分接觸，觸發彈射按鈕切割胸膜組織，拔出活檢針，取出切割槽內的胸膜組織、印片（2張），由病理科技師染色、封片，分別交細胞病理學和微生物學專家現場評價，胸膜組織條置于酒精中固定保存，做進一步處理。現場閱片后，判斷穿刺是否有效，評估是否需繼續穿刺；另一種活檢方式（多用于胸膜較薄，切割活檢取材量較少時）是用CL型吸引活檢針在超聲引導下經皮刺入胸膜病灶內多點多角度抽吸取材，拔針后將穿刺抽吸物推出噴片、推片，由病理科技師染色、封片，分別交細胞病理學和微生物學專家現場評價，余下的穿刺液置于細胞固定保存液中保存，做進一步處理。兩種穿刺取材方式可結合使用。現場細胞病理學和微生物學專家閱片后，根據取材的質和量（有診斷意義的成份多少）評估超聲引導下胸膜活檢是否取到靶部位的標本以及取材的滿意度、是否需繼續穿刺；根據標本細胞形態學特點，形成初步診斷意見，并向穿刺醫師提出建議（穿刺方式、部位等），實時指導介入操作。有少量胸腔積液者，完成胸膜活檢后，將胸腔積液抽出送生化等檢查。穿刺結束后所有玻片及組織送病理科和微生物室做后期處理，根據現場評價的傾向做進一步檢查，如PCR檢測、結核分枝桿菌rpoB基因及利福平耐藥快速檢測（X-pert MTB/RIF）、相關培養、免疫組化等。

2 結果

2.1 取材效果

62例患者均經一次活檢成功取到胸膜組織，取材成功率為100%（62/62）。其中采用細針抽吸法取得標本的8例，占12.9%，采用一次性半自動18G切割活檢槍取得標本的54例，占87%。每例穿刺針數為1～7針，平均3針。

2.2 病理診斷結果

62例患者中91.9%（57/62）活檢組織病理呈現典型結核性改變（參照結核病病理診斷標準[1]），確診為結核性胸膜炎。病理確診結核性胸膜炎的57例患者中有22例同時做了活檢組織或胸水gene-Xpert檢查，6例為陽性，占27%（6/22）。在62例患者中有5例（8%）現場涂片或印片查到抗酸桿菌，同時病理也呈現典型結核性改變。62例患者中有5例（8%）病理僅描述見“淋巴樣小圓形細胞、小灶狀炎細胞浸潤”等，為不確定性診斷，臨床最終依靠手術、合并其他部位已確診的結核病變、抗結核治療有效等方法確診為結核性胸膜炎。

2.3 并發癥及處理結果

62例患者中僅1例1.6%（1/62）出現輕微胸膜反應，經心理輔導、稍稍休息后完成穿刺取材。

3 討論

在本組病例中僅29例做了胸水ADA檢測，其中只有9例＞40U/L（占31%）；其余33例因為胸水量太少或沒有胸水而不能做ADA檢測。所以，胸腔積液生化及免疫檢查等只能輔助診斷結核性胸膜炎。

本研究中，結核性胸膜炎的診斷率達91.9%（57/62），分析原因為：超聲引導下胸膜活檢與ROSE的聯合提高了取材成功率，減少了無效標本導致的假陰性結果。本組病例中最少穿刺針數為1針，是因為現場細胞病理學顯示典型的結核性改變，同時涂片查到抗酸桿菌，已有足夠的確診依據。

ROSE 技術所需設備簡單，僅需兩臺顯微鏡和快速HE染色套件。取材標本現場制做，不會出現污染、質量等問題，少量細胞即可診斷，同時結合現場微生物學評價，更能增強診斷信心，還能減少穿刺并發癥的發生幾率。

若沒有細胞病理學和微生物學專家在場，因為無法保證每一針都取到有診斷意義標本，常需多針、多點、多角度穿刺，少數患者甚至需要二次活檢，無疑會增加患者的負擔及風險。

本組病例中有5例穿刺結果無病因診斷價值，分析原因可能與病程、胸膜厚度（太薄）、患者年齡、用藥等有關。

綜上所述，超聲引導下胸膜活檢聯合細胞學、細菌學現場快速評估（ROSE）診斷結核性胸膜炎確診率高，患者并發癥發生率明顯減低，優于常規超聲引導下胸膜活檢，值得臨床推廣應用。