康復醫療機構藥事管理監管模式探索與思考

■ 杜廣清 陳方煦 席家寧 高星雨 公維軍 郭淑華 趙雪航

康復醫療機構由于其康復專科特點[1]，在藥事工作包括藥品費總額控制、合理用藥監管、康復藥學監護服務時機及服務方式、康復藥師職業培養等方面有其獨特的特點。本研究重點針對康復醫療機構通過藥品費預算管理監管臨床用藥，從患者疾病診斷占比、平均住院天數、藥品品規結構等方面分析，梳理流程、找出規律，制定相應的藥事監管措施，探索適應康復醫療機構藥事監管的策略與方法，為康復醫療機構藥事監管工作提供參考。

1 資料來源

選取自2017年12月至2019年3月，首都醫科大學附屬北京康復醫院（以下簡稱北京康復醫院）病歷管理系統及HIS中醫院藥品費預算及支付、排名前20位藥品及重點監控品種金額、病案首頁出院患者疾病主要診斷、平均住院天數等內容。

2 方法

2.1 數據統計方法

采用Excel 2007軟件進行數據統計分析。

2.2 藥品支付費用預算

利用移動平均線法[2]總額管理藥品費的預算。

2.2.1 基礎理論。在2017年及2018年末，北京康復醫院康復藥學中心、資產運營管理部及醫務部分別結合年度藥品費用的支出情況，分析門急診和住院患者的疾病診斷占比、患者數量增長、臨床科室床位增長及醫務人員數量增長情況，結合醫院的自然發展等因素，在藥占比不超過30%、基藥占比大于25%、床位數基本穩定的指導下，利用移動平均線法總額管理藥品費的預算。移動平均線法是將數據按照時間排列， 以一定的跨越期進行移動平均得出平均值進行預測的一種方法。該方法能夠消除時間序列中偶然因素對預測結果的影響，突出反映趨勢性和周期性的變動，適用于1年期等短期預測，現已被廣泛應用于各種疾病及醫院統計預測中[3-4]。

2.2.2 數據處理。藥品流通領域一般以12個月為1個周期，本研究以北京康復醫院近3年可調取數據為例。首先，計算出周期為12個月的移動平均值（即包含本月在內的前12個月的平均值），結果見表1。

其次，對得到的數據進行線性回歸，得到回歸方程：y＝341 252.27x+12 046 955.54（R2＝0.9895）。回歸方程中x為所預測的月份，y為所預測的前12個月的平均值。由R2＝0.9 895可知，移動平均線法就分析藥品流通領域的數據時表現出了穩定性，而且可以比較準確地預估未來數據的發展趨勢。

表1 2017年1月 2018年12月藥品費用移動平均值（元）

第三，利用回歸方程計算出目標月份的移動平均值，進而預估全年的藥品費用。全年所需預算＝目標月份的移動平均值×12（當x＝1時，y為2017年12月的預算值）。預測下一年度的預算使用情況時，可令x＝25，得到y25＝20 578 262.29，即為2019年12月的預估值；全年所需預算＝y25×12＝246 939 147.48元。

第四，數據域驗證。選擇2019年度前4個月支出的藥品費進行驗證，評估預估值與實際值的差異（表2）。

由表2數值可見，（1）利用F檢驗，P＝0.96＞0.05，差異無統計學意義，說明方差齊性。（2）使用t檢驗雙樣本等方差假設，按α=0.05檢驗水準判斷數據資料，得P＝0.36＞0.05，兩樣本均值差異無統計學意義，即理論值均值與實際值均值無顯著性差異。

2.3 用藥監控分析

根據出院患者的主要疾病診斷、平均住院天數、排名前10位藥品金額占比及增長，評價臨床用藥的合理性。

2.3.1 患者疾病占比及平均住院天數。自醫院病案室調取2018年6月系統升級后的出院患者病歷首頁中患者主要診斷，匯總前10位疾病譜及其平均住院天數、第1位疾病主要診斷及其平均住院天數，統計分析季度差異是否有統計學意義（表3）。

從表3可以看出，3個季度前10位主要疾病診斷占醫院出院患者70%左右，平均住院天數22天；第1診斷占比約50%，出院天數約27天。對上述數據統計分析結果顯示，這3個季度醫院收治患者疾病譜及平均住院天數差異均沒有統計學意義（P＞0.05）。

2.3.2 醫院藥品結構。統計醫院2017、2018年度臨床用藥品種及金額并排序，前20位藥品金額占年度藥品費用的40%左右；從這3個季度前20位藥品費用的雷達圖可見，部分藥品存在季度突然增長現象（圖1）。

3 結果與分析

3.1 總額預算評估結果

移動平均線法已較多用于1年期等短期預測疾病發生的趨勢性和周期性，但鮮有用于藥事管理的藥品費預算。本研究探討采用Excel函數統計方法，通過依據某一時期及其相鄰時期內的時間序列數據，繪制移動平均線，計算移動平均數（預測值），進行藥品預算費用分析；由醫院近2年多的預算管理及2019年1 3月數據域驗證結果可知，利用移動平均線分析方法，依據其追蹤趨勢、穩定性等特性[5]，以及藥品流通領域周期性的特點，可以提供比較可靠的依據并指導藥品預算。

3.2 合理用藥分析結果

一方面，北京康復醫院在2018年初進行HIS升級，且2018年6月床位數增加（由580張擴充至950張），故本研究本項內容調取時間為之后的3個季度。通過對醫院主要疾病診斷占比、排名第1位的主要疾病診斷占比以及對應的平均住院天數的分析，基于醫院的康復醫療特色，第1位的主要疾病診斷（康復醫療）為醫院的重點診治疾病，平均住院天數約為27天，在2019年第1季度略有下降。較長的住院天數顯示出收治患者的慢病特點。

另一方面，近50%康復醫療患者的臨床藥物治療較單一，導致醫院前20位藥品金額占年度總金額的40%左右；同時，由于治療藥物品種有限，藥物治療方案相對集中，單純金額管理難以促進合理用藥監管，路徑管理凸顯其重要意義。

4 討論與措施

康復醫療機構由于其主要診斷為康復醫療的特色，其管理工作有別于綜合性醫院，本研究針對康復醫院藥事管理工作中財務管理和使用管理進行分析討論。

表2 2019年1 4月支出的藥品費預估值與實際值

表3 醫院前10位主要疾病診斷、第1位康復醫療疾病診斷的占比及其平均住院天數

圖1 2018年第3、4季度與2019年第1季度前20位藥品費用雷達圖

4.1 藥品財務管理

藥品預算是醫療機構藥品財務管理的重要組成部分。隨著醫改的深入推進，國家衛生健康委對醫療機構的藥品支出占比有了更加明確的規定。但因藥品月使用量具有較大差異，而年度使用量具有周期性變化的規律，如何根據醫院的實際發展計算藥品的預算費用尚無既定的方法可循。

利用移動平均線法預估醫院藥品費預算，既考慮了藥品流通領域存在使用金額各月間不穩定的特點，又考慮了年度管理具備一定期限的特點。兩年來，北京康復醫院康復藥學中心利用移動平均線法預估藥品預算，為做好藥事管理工作、合理利用醫療資源積累了一定經驗，但也存在一些需要解決的問題。如單純的金額管理難以滿足臨床用藥的復雜性，需要結合藥品使用管理方法予以綜合管理。

4.2 藥品使用管理

醫院康復藥學中心針對臨床實踐中發現的問題與管理服務部門及臨床科室加強溝通，多部門多措并舉，工作相互銜接，監管鏈條層層把關。

首先，康復藥學中心綜合運用管理手段，有效降低藥品的周轉天數，減少藥品庫存，與資產運營管理部統籌規劃保障藥品支付預算費用可用、夠用。

其次，單純金額管理難以監管藥品合理使用，需要結合臨床疾病譜，開展多部門多措并舉的聯合監管工作模式，建立醫院藥品安全防控網絡體系。為此，康復藥學中心協同醫務部，一方面加強處方審核干預及培訓，另一方面針對部分藥品采取重點監控管理，在金額管理的基礎上加強使用管理，促進合理用藥。每月定期召開“處方管理暨藥事管理工作例會”；每月及時公示藥事管理的重點工作及藥品臨床使用情況，強化制度流程，將安全用藥落到實處；每月公示監管藥品重點信息，包括“兩票制”藥品購銷監查情況、醫院排名前20位藥品重點監控情況（新增添銷售量異常增高情況）、科室用藥金額前5位的藥品使用情況、重點監控15品規藥品使用情況、臨床反饋的藥品使用重點問題及協調結果，將藥事監管的各項工作內容與科室、個人的績效考核掛鉤，并據此作為藥事整改的重要依據。

第三，加強培訓管理。采取全方位、多角度、多種形式的培訓模式。每年至少2次針對重點管控藥品（麻醉藥品、精神藥品、抗菌藥物等）的臨床合理使用進行培訓，并兼顧處方權及調劑權的取得；針對專科、專病藥品管理，定期根據臨床用藥情況，組織多學科討論會；針對集中在某一臨床科室出現較多問題的情況，組織分專題討論會，聘請相應專家全面解讀該科室主要疾病的藥物治療問題。

第四，將藥事監管的各項工作內容與科室、個人績效考核掛鉤。以處方干預與績效管理相結合的監管方式[6]為例。北京康復醫院執行處方全覆蓋點評。具體工作包括三級：一級是藥房窗口一線藥師對處方的審方干預。二級是康復藥學中心較高職稱藥師對處方的事后評價分析，其中處方分析工作涉及門診處方、急診處方、抗菌藥物處方、500元以上大處方、中藥飲片處方、貴重藥品處方等，病歷醫囑處方點評包括出院病歷點評、專項管理藥品（血液制品類、激素類、細胞毒藥品類）點評、碳青霉烯類及替加環素臨床使用監測和重點監管藥品點評[7]。三級是與臨床專家共同分析評價并公示結果。針對發現的重點問題制定相應的藥事監管措施，進而總結適應康復醫療機構藥事監管特點的策略與方法。