基于文獻計量學的我國全科醫生法律保障研究現狀分析

■ 李菁蕓 劉蘭秋

全科醫生是指綜合程度較高的復合型臨床醫學人才，主要在基層承擔常見病多發病診療和轉診、預防保健、患者康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務，其服務對象涵蓋不同性別與年齡的人及其所涉及的生理、心理、社會等各層面的健康問題，被稱為居民健康的“守門人”[1]。國家一直重視全科醫生發展并且多次發布政策文件指導、規范全科醫生的發展，從培養制度到人才建設策略，從執業資格到激勵機制，涉及全科醫生制度的方方面面。但這些指導意見大都尚未法制化，關于全科醫生的制度性規定僅限于中共中央、國務院以及一些部委發布的政策性文件。目前，我國已經意識到有關全科醫學領域立法的緊迫性，在前期調研的基礎上，于2016年底，初步形成了《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》，并在2017年12月的十二屆全國人大常委會第三十一次會議上進行了審議。《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法（草案）》對基層醫療機構與全科醫生做出了規范。作者旨在運用文獻計量法，梳理我國有關全科醫生的法律領域研究進程與現狀，為我國全科醫生立法提供參考與建議，為全科醫生發展提供法律保障。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為國內全科醫生法律保障相關文獻。文獻來源于CNKI中國知網、萬方數據庫、維普網，檢索時間均為建庫以來至2019年3月28日。CNKI檢索方式：主題/篇名/關鍵詞=“全科醫生OR家庭醫生OR社區醫生”AND“立法OR法律”，并選定“精確搜索”， 檢索得到67篇文獻。萬方數據庫檢索方式：主題/題名/關鍵詞=“全科醫生OR家庭醫生OR社區醫生”AND“立法OR法律”，并選定“精確搜索”，檢索得到96篇文獻。維普網檢索方式：題名/關鍵詞=“全科醫生OR家庭醫生OR社區醫生”AND “立法OR法律”，并選定“精確搜索”，得到23篇文獻[2-5]。

1.2 研究方法

共導出186篇文獻到NoteExpress，查重后排除題目、作者、出版社、發表時間均一致的文獻，并排除與全科醫生法律保障問題研究主題不相關的文獻以及一稿多投的文獻，最終得到102篇文獻。將102篇文獻題錄所包含的題目、文獻類型、發表年份、作者、作者單位及所在地、出版社、關鍵詞以及摘要導出到Excel進行統計描述與統計分析。

2 研究結果

2.1 文獻發表年份

在102篇文獻中，9篇發表年份不詳。從1953年開始有文獻發布，在2005出現了一個小幅增長，達到4篇；2008年達到了一個7篇的數量小高峰。2011年后，文獻數量逐年上升，雖然2016年和2017年增長較少但數量還是高于2005年及以前的文獻發表數量，2018年全科醫生相關法律文獻發表數量達到了最高點，共21篇。

2.2 文獻類型

在102篇文獻中，期刊文章85篇，占總文獻量的83.3%；報紙文章7篇，占總文獻量的6.9%；學位論文8篇，占總文獻量的7.8%，其中博士論文2篇、碩士論文6篇；會議論文集2篇，占總文獻量的2.0%。

2.3 第一作者所在單位及地址

1 0 2 篇文獻中有6 篇第一作者不詳，剩余96篇文獻第一作者共涉及86人。第一作者中有21名機構不詳，其余81篇文獻第一作者單位涉及66所機構。發表文獻數量最多的是首都醫科大學衛生管理與教育學院，共5篇；其次是中南大學法學院、湖南大學法學院、上海交通大學、復旦大學法學院、第二軍醫大學、廣州醫科大學衛生管理學院、大連醫科大學人文與社會科學學院、中國醫學科學院醫學信息研究所、中國全科醫學雜志社、中國天然氣集團公司中心醫院、School of Clinical Medicine University of Cambridge，以上機構作為第一作者所在單位均發表了2篇相關文獻；其余機構均為1篇。第一作者地址主要集中在北京市、上海市、廣東省、湖南省、安徽省。詳見表1。

表1 文獻地域分布情況統計

2.4 文獻刊載來源

《中國全科醫學》雜志刊發文章數量最多，為12篇；其次是《中國社區醫師》雜志，刊發6篇；第3是《中華全科醫學》雜志，刊發5篇；第4為《中國衛生事業管理》雜志，刊發4篇；第5為《中國衛生》雜志，刊發3篇。其余雜志刊發均為1 2篇。

2.5 文獻內容分類

根據導出題錄的題目、關鍵詞及摘要，將文獻內容分為3大類，3大類以下再細分各二級分類。

第一類“國內全科醫生發展現狀中涉及的法律問題”，此類文獻數量最多，共74篇。這一類型中占比重最大的是“有關全科醫生法律責任與法律義務的研究”，共18篇，主要研究全科醫生作為基層首診者在慢性病防治、精神衛生保健、婦幼保康、社區養老、青少年健康行為規范以及遠程醫療等工作中擔任的角色及承擔的義務。這一類型中文獻數量排名第2的研究是“對國內全科醫生發展現狀進行調查分析并提出需要立法促進全科醫生制度建立的研究”。此類文獻中提出的立法建議包含了全科醫生發展的多個方面，共13篇；文獻數量排名第3的是“家庭醫生簽約制度的法律問題研究”，11篇。其余分類依次是全科醫生法律培訓需求及法律意識培養相關問題、全科醫生培養制度相關法律問題、全科醫生上門服務制度相關法律問題、全科醫生執業制度相關法律問題、全科醫生執業風險相關法律問題、全科醫生在醫患關系中的相關法律問題，分別是9篇、6篇、6篇、5篇、3篇和3篇。

第二類“國家衛生系統發展中的全科醫生相關立法需求”，共8篇。這一類型中的文獻主要論述全科醫生在完善基層醫療衛生服務法律體系、推行分層診療制度等中的地位和作用，以此強調全科醫生立法的緊迫性和必要性。

第三類“全科醫生法律保障的域外經驗及其對我國的啟示”，共20篇。其中美國全國醫生相關法律及制度研究有7篇；英國5篇；德國2篇；西班牙、比利時、愛沙尼亞、澳大利亞各1篇；綜合描述其他地區全科醫生法律保障的文獻有2篇。詳見表2。

3 討論

3.1 國家建設全科醫生制度導致全科醫生法律保障問題研究數量上升，研究數量的增長加快了國家政策意見的出臺

1999 年衛生部下發《關于發展城市社區衛生服務的若干意見》[6]和2001年衛生部與人事部發布《預防醫學、全科醫學藥學、護理、其他衛生技術資格考試暫行規定》[7]后，有關全科醫生法律保障研究的文獻數量開始增長。

2006年國務院召開“城市社區衛生工作會議”以來，社區衛生服務工作在全國各地得到蓬勃發展，2007-2008年文獻數量有了明顯增長。緊接著2009年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出了“保基本、強基層、建機制”的工作路徑，明確要求加強基層醫療衛生人才隊伍建設，特別是加強全科醫生的培養培訓[8]。可推測2007年和2008年的研究數量增長是在為后續2009年醫改中有關全科醫生的內容做鋪墊研究及論證。通過在Excel中分析2007與2008年的文獻主要內容，我們可以證實這一推測：2007-2008年的文獻內容集中于學習域外全科醫生法律先進經驗以及分析國內全科醫生發展現狀等內容。2011 年，國務院印發《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》，對建立統一規范的全科醫生培養制度、多渠道培養合格的全科醫生、改革全科醫生執業方式、建立全科醫生的激勵機制等做出了系統設計[1]。這一《意見》印發之后的2012-1015年，文獻數量加快增長。在2018年1月，國務院辦公廳印發《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》，提出圍繞加快健全全科醫生培養體系和創新全科醫生使用激勵機制提出了一系列重要的改革措施后[9]，2018年的文獻數量達到最高峰共21篇。

3.2 全科醫生社區衛生服務實踐經驗的積累推進了相關理論研究的發展

文獻第一作者地址集中于社區衛生服務發展較快較好的地區。例如，占文獻數量比重最大的北京市，截至2018年底，全市運行的社區衛生服務機構1 922所，其中社區衛生服務中心336所、社區衛生服務站1 586所。社區衛生服務網絡覆蓋城鄉，基本達到城鎮居民出行15分鐘以內可及社區衛生服務的目標。目前全市共有國家級示范社區衛生服務中心27所，北京市級示范社區衛生服務中心43所，全國百強社區衛生服務中心9所。社區衛生工作者積極開展家庭醫生簽約服務、慢性病管理服務、家庭保健員培養等活動，全科醫生在基層承擔了預防保健、常見多發病首診、疫苗接種等基本醫療服務[10]。

文獻第一作者地址排名第二的上海市，截至2018年8月12日， 以家庭醫生為基礎的“1+1+1”醫療機構組合簽約人數已超480萬， 其中60歲及以上老年人315萬。已簽約居民中72%在“1+1+1”簽約醫療機構組合內就診， 在簽約社區衛生服務中心就診達到50%。市民對社區衛生服務中心的滿意度連續兩年位居“滬上十大行業服務質量評測”首位[11]。

3.3 全科醫生法律保障研究數量占全科醫生相關研究數量比重較小，但涉及內容廣泛

在CNKI、萬方數據庫、維普網中，用“全科醫生”為主題詞或篇名或關鍵詞進行檢索，檢索到的文獻共有7 000余篇，而本文檢索到的全科醫生法律保障問題文獻僅為102篇，體現出現有的從法律角度出發促進有關全科醫生發展的研究較少。而立法，本該是一項制度建立的根基與基礎。目前先發展全科醫生群體，使其承擔一定的基礎醫療服務工作，卻缺少了法律的規制。立法不能總是被動地對實踐經驗進行確認，“先改革后立法”本身會損害法的權威性，無助于法治建設[12]。

從文獻內容的計量結果可以看出，全科醫生法律保障問題研究的內容較為廣泛，涉及全科醫生的培養制度、執業準入條件、執業范圍及風險、權利與義務、上門服務與簽約家庭醫生制度等。體現出“保障”一詞并不僅僅指對全科醫生自身權益的保障，也是對患者與社會的健康保障。通過立法規定全科醫生的執業標準，使全科醫生在自身受益的同時具有承擔其基層醫療服務的能力，才是促進我國全科醫生制度建立、推動全科醫生群體發展的根本途徑。

3.4 借鑒成熟立法經驗，結合國內具體需求，確保全科醫生立法的科學性

文獻中醫療衛生事業發展領先的國家和地區，均以衛生法律的形式確定了分層次的醫療衛生服務體系，并且規定了全科醫生在體系中的作用與定位，一定程度上保證了全科醫生制度的成功實施，從而促進了醫療衛生服務系統的平穩發展。為使全科醫生充分發揮作用，我國也需要通過科學的立法確認全科醫生定位和規范全科醫生執業。為確保立法程序及立法結果的“科學”，我們應學習域外先進衛生立法經驗，結合中國全科醫生發展現狀，廣泛調研了解立法需求進行全科醫生立法設計的討論與探索。