大型兒童醫院臨床科室全方位質量評價方法

■ 勞滟云 陳飛波 程曉英 梁建鳳 周李濤

隨著醫學科學技術的不斷發展，醫院綜合質量持續提升，人們對醫療衛生服務方面的需求也不斷提高。醫療質量是醫院生存與發展的基礎與核心，隨著醫療服務質量的內涵不斷縱深發展，醫院綜合質量管理的關鍵性在醫院管理中尤為凸顯。科學、客觀地評價、分析醫療指標，構建合理的醫療質量評價體系成為了對醫院持續提高醫療質量與核心競爭力的重要手段。加權秩和比法適用于計量資料和分類資料綜合評價，是醫院質量管理實用、有效的統計分析方法，被廣泛應用于衛生事業管理、醫院管理及質量控制等領域，能夠為醫院管理與決策提供科學可靠的參考依據[1]。作者采用加權秩和比法，多方位對某大型兒童醫院的31個臨床科室進行綜合質量評價。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于某三甲兒童醫院2015-2017年統計年報、財務科報表，以及科教科、感染科、醫務科、護理部、人事科、院辦、國合辦等職能科室提供的相關數據。評價對象選取該醫院臨床31個科室。

1.2 評價指標體系構建

1.2.1 指標。該醫院綜合質量管理評價設計從制度落實、服務能力、臨床科研、人才培養、臨床教學、安全醫療、社會影響7大板塊構成主要指標評價體系，對臨床科室進行綜合全面的評價。在這7項一級指標中共設置47項具體評價指標，最終將如下項目納入評價。制度落實項目包含醫療質量檢查得分、護理質量檢查得分、醫院感染發生率和漏報率、手衛生執行率、住院患者抗菌藥使用率、住院患者抗菌藥使用強度[2]；服務能力項目包含出院人數、平均住院日、出院患者均次費用、百元醫療收入、消耗衛生材料、新增項目數及年度部門總收入，其中外科部分，針對11個外科科室的住院手術例數和三四級手術比例單獨評價；臨床科研項目包含論文發表、科研項目立項數、主辦國家級和省級培訓班數、參與編寫專著與教材數，其中論文發表包括SCI數量及所發表的SCI文章中IF＞3的篇數2項，科研立項包括國家級、廳局級2項；人才培養包含新晉升高級職稱人員數、年度新增博士數、導師數、專業學術委員會任職、外出1月以上培訓人員數，其中晉升高級人員數中包括正高、副高2項，導師數包含博導數、碩導數2項，專業學術委員會任職包含國家級、省級2項，外出培訓人員包含出國、國內2項；臨床教學包含接受進修醫師和護士數；安全醫療包含醫療糾紛年賠款科室承擔總金額、醫療缺點/差錯/事故例數；社會影響包含微信采發刊篇數。加分項包含科室的2015-2017年入選浙江省151人才或者325衛生高層次人才（領軍人才、創新人才、醫壇新秀），每人每個加0.05分[3]。

1.2.2 權重及數據采集標準。權重系數通過對《醫院管理評價指南》《三級醫院評審標準》《醫院評審標準》以及當代國內外醫院的醫院質量評價體系，制定了醫院《臨床科室部門質量考核責任書》。并通過院內專家咨詢法，對各項評價指標賦予相應權重，權重分配及數據來源科室見文獻[4]。在數據收集過程中，因考慮到后續考核的使用，對于本次未能采集到的數據采取剔除總體的處理，不改變原有權重的分配。

1.3 評價方法

本評價應用Excel，采用單項目先排秩后加權求和的方法對31個臨床科室進行綜合質量評價，再對12個外科專科的手術能力進行單獨的排秩與評價。綜合評價的具體步驟如下：第一步，將原始數據建立一個n行m列的數據矩陣，其中n行代表n個評價對象、m列代表m個評價指標。第二步，取得每個指標3年平均值，對其編秩，確定指標性質——高優指標從小到大編秩、低優指標從大到小編秩，同一指標數值相同編平均秩。第三步，利用各科室每個項目的秩次分別乘以對應項目權重，得到各科室每個項目的得分。第四步，計算各考核對象綜合指數并排名[5]。

2 結果

2.1 排秩結果

對所有評價對象的各項指標分別編秩，其中低優指標有醫院感染發生率/漏報率、平均住院日、出院均次費用、百元醫療收入消耗衛生材料費用、醫療糾紛年賠款科室承擔總金額、醫療缺點/差錯/醫療事故例數，其余為高優指標。住院患者抗菌藥使用率與住院患者抗菌藥使用強度因專科特性，差異較大，根據每科室所簽年度抗菌藥物使用責任書，計算實際值與目標值的差值進行排序。利用每個考察對象的單個項目排秩結果乘以此項目所占權重，得到的分值即代表該對象此項目最終指標。受歷年數據完整性和有效性的影響，最終確定利用32個有效指標納入綜合評價，加權后的分值見表1。

2.2 臨床科室綜合質量評價

將各項目最終指標相加得到各臨床科室的綜合評價指數，并根據分類指標得到各臨床科室在7個一級指標下的單項排名及綜合排名[6]，結果見表2。

2.3 外科科室手術能力評價

應用綜合質量評價同樣的方法，對外科科室的年度總手術量、三四級手術占比進行排秩，再加權求和，最終得到手術能力總排名，結果見表3。

表1 （續）

3 討論

秩和比法其優勢在于可以通過秩次消除異常值的干擾，在醫院多因素多指標的綜合評價分析中具有較高的應用價值。但同時也存在丟失原始指標蘊含的定量信息問題[7]。

研究可以看出綜合排名前5位科室分別為內科十四、內科十三、內科十、內科十六、內科十五，排名后5位科室分別為內科七、外科十四、外科五、外科十二、外科十。其中制度落實排名前3位科室為內科十三、內科十一、內科十；服務能力排名前3位科室為內科十四、內科十三、內科十七；臨床科研排名前3位科室為外科七、內科十四、內科十一；人才培養排名前3位科室為內科十四、內科十二、內科十三；外科手術能力排名前3位科室分別為外科十三、外科十一、外科七。在研究結果中，國家臨床重點專科及省醫學重點學科均排名靠前，與該院情況基本符合。

綜合排名靠前的科室各項指標評價結果較優。第一，服務能力、社會影響：該院作為兒科學國家重點單位，發揮全省兒科醫療中心的作用，服務范圍不僅覆蓋全省患兒，還輻射至周邊省市，為社會帶來積極影響。在持續高負荷工作、床位資源有限的情況下，科室應盡量降低平均住院日，提升病床周轉率，同時達到省衛生健康委對醫療控費要求。作為全省乃至全國領先的大型兒童醫院，醫院應積極落實雙向轉診，提高醫療資源利用率，注重住院收治病種的優化發展，在收治危重疑難患者率和患者滿意度上仍有較大進步空間。第二，制度落實、醫療安全：醫療質量是醫院醫療水平的集中體現，也是醫療安全的主要保證[8]。科室需不斷提高醫療質量和護理質量，積極完成醫務科、護理部、感染科等醫院職能部門的考核，完成年度目標值，同時注重醫療安全，減少醫療差錯、醫療糾紛的發生。第三，臨床科研、人才培養、臨床教學：該院作為一所教學型醫院，長久以來注重臨床科研建設與科教工作，各科室應積極推動專科學術建設，鼓勵核心期刊論文的發表，申報科研立項，尤其是國家基金項目；同時加強專科人才隊伍建設，提升團隊人員綜合素質；做好帶教工作，積極培養發展新一代兒科醫護人員[9]。第四，外科手術能力：手術能力是外科科室的一個重要考核指標，也是醫院綜合質量評價中必不可少的部分。一個外科科室的手術能力不僅取決于該科室的總手術完成例數，也取決于它的三四級手術占比。科室應在確保手術完成例數的同時，提高三四級手術比例。未來可考慮將術前等待天數、非計劃二次重返手術和術后并發癥等指標納入考核，從而更全面評價外科科室手術能力。

醫療質量綜合評價已廣泛應用于醫院管理，對醫院提升醫療技術、服務水平，推動臨床科教發展起到重要作用。醫院管理者可結合目標管理，對各指標進行綜合評價。對于評價結果較好的科室，繼續保持其優勢并繼續挖掘潛力；對于評價結果較差的科室，加強其業務學習和培訓，積極改善弱勢項目，提升綜合水平。加權秩和比法作為醫院質量指標分析，具有數據容量大、可塑性強的優點，為醫院管理者提供了科學化的管理方法，能夠簡單、高效地評價考核醫院質量綜合水平，加快醫院綜合發展。新形勢下，醫院的質量管理不應僅僅局限在以往對醫療質量、工作負荷、工作效益的考核，更應將眼光放寬放遠。醫院的綜合質量評價，還應包含臨床科研與教學、人才的培養，乃至醫院對社會的影響。構建全方位的綜合質量評價體系，有利于全面調動科室的積極性，也有利于醫院管理者更客觀、更直觀地了解醫院現狀，根據評價結果，細化分析、科學決策，促進專科和諧發展，推動醫院整體不斷進步。

表2 臨床科室質量綜合評價結果

表3 外科手術能力綜合評價