Brilliance 256層iCT 3D-CTA對顱內動脈瘤的診斷及其風險評估的臨床研究

朱兆興，王 麗，李 敬，王友生，吳鋒澤，段鳳霞，陳 剛 王 強，趙崇華，鞏曉霞，安國華，周 莉

（酒鋼（集團）公司醫院 甘肅 嘉峪關 735100）

顱內動脈瘤破裂出血約占蛛網膜下腔出血（SAH）病因的80%，是一種病死率和致殘率都很高的顱內疾病，但若能作到及時準確的診斷和治療，其預后將大為改觀[1]。本文旨在研究Brilliance 256層iCT 3D-CTA和3D-DSA對照，診斷顱內動脈瘤的敏感性、特異性及準確性，全面評估顱內動脈瘤更合理、更準確的影像學檢查方法，為顱內動脈瘤破裂引起蛛網膜下腔出血患者的診斷及治療提供有價值的依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象

病例組46例，本院2012年5月至2015年6月收治的自發性蛛網膜下腔出血患者，男27例，女18例，年齡20～64歲，平均42.8歲，入院時Hunt-HessⅠ級13例、Ⅱ級16例、Ⅲ級11例、Ⅳ級5例、V級1例。對照組50例，同期隨機無自發性蛛網膜下腔出血的病例，男28例，女22例，年齡21～63歲，平均43.2歲。3D-CTA及3D-DSA檢查，病例組46例在2h至2周進行，對照組50例隨機進行。

1.2 掃描方法

3D-CTA采用Philips Brilliance 256 iCT，Medrad雙筒高壓注射器。基線平行于聽眥線，掃描速度0.27s/圈，層厚0.9mm，層距0.45mm，120kV，200mAs，螺距0.16～0.18，矩陣512×512、1024×1024，FOV 25cm，跟蹤自動觸發，閾值130HU；肘中靜脈高壓雙筒注射碘普羅胺370，劑量50ml，流率4.5ml/s。3D-DSA檢查采用飛利浦V5000 C臂數字減影高頻X線機進行全腦血管造影。

1.3 圖像處理

CT原始橫斷面圖像數據傳至EBW工作站進行后處理重建，三維圖像包括多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）和容積再現（VR）。

1.4 分析測量

顱內動脈血管支的標記，前交通動脈為1支，基底動脈加其頂端為1支，雙側后交通動脈為2支，雙側大腦前動脈為2支，雙側大腦中動脈為2支，雙側大腦后動脈為2支，雙側頸內動脈虹吸彎為2支，雙側眼動脈為2支，雙側小腦后動脈為2支。每例16個血管支。以a表示陽性血管支數，b表示假陽性血管支數，c為表示假陰性血管支數，d表示陰性血管支數。敏感度=a/（a+c），特異度=d/（b+d），陽性預測值=a/（a+b），陰性預測值=d/（c+d）。

1.5 影像診斷

由3位經驗豐富影像的診斷醫生分別對3D-CTA、3D-DSA顯示的血管圖像獨立分析，做雙盲法對照研究。

1.6 統計分析

應用SPSS19.0統計學軟件，對Brilliance 256層iCT 3D-CTA和3D-DSA診斷顱內動脈瘤的的敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值，進行數據分析處理。

2 結果

2.1 在病例組46例和對照組50例中，經3D-DSA、介入栓塞及手術治療確診動脈瘤患者40例49個動脈瘤。病例組39例48個動脈瘤（其中6例多發），對照組1例1個動脈瘤。前交通動脈10個（20.41%），后交通動脈13個（26.53%），基底動脈及其頂端8個（16.33%），大腦中動脈6個（12.25%），大腦前動脈3個（6.12%），大腦后動脈5個（10.20%），頸內動脈虹吸彎2個（4.08%），眼動脈1個（2.04%），小腦后動脈1個（2.04%）。動脈瘤最大直徑3～5mm（微小動脈瘤）8個（16.33%），5～10mm（小動脈瘤）23個（46.94%），＞10mm（大動脈瘤）18個（36.74%）。

2.2 在病例組46例和對照組50例中，Brilliance 256層iCT 3D-CTA共觀測1440個顱內動脈血管支（去除由于解剖變異、遠側閉鎖等原因所致的部分顱內動脈血管支未顯影），完全滿足診斷且圖像優良的顱內動脈血管支為1423支（98.86%），差者17支（1.14%）。計算1423個顱內動脈血管支，陽性支數（a）48支，假陽性支數（b）3支，假陰性支數（c）1支，陰性支數（d）1371支。Brilliance 256層iCT 3D-CTA診斷顱內動脈瘤的敏感度為97.96%，特異度為99.78%；陽性預測值為94.12%；陰性預測值為99.93%。P＜0.05為差異有統計學意義。

3 討論

顱內動脈瘤是動脈壁的某一部分因病變而向外突出形成永久性的擴張。動脈壁發育性中層缺陷、動脈粥樣硬化以及高血壓是發生動脈瘤的三個主要因素。這些動脈瘤通常發自Willis環及其分支、分叉和彎曲部，其好發部位依次為大腦后交通動脈、大腦前交通動脈、大腦前動脈、大腦中動脈和頸內動脈，約10%～30%的病人為多發[2]。動脈瘤可呈囊狀、梭形、柱狀、錐形和分葉狀等。囊狀動脈瘤占顱內動脈瘤的80%～90%，約75%的蛛網膜下腔出血病例是囊性動脈瘤破裂所致。第1次出血的病死率可達40%，第2次出血病死率達60%，第3次出血鮮有存活者，未經治療者5年內病死率接近75%[3]。因此，早期診斷、風險評估和及時治療具有重要的臨床意義。

檢出顱內動脈瘤的存在后，還要準確觀測動脈瘤的位置、大小、形態、瘤頸以及與載瘤動脈的關系進行評估，為制訂治療方案提供可靠的依據。多年來一直以數字減影血管造影（DSA）檢查為金標準，但其具有創傷性、費時、價格高、合并癥多等缺點。16層和64層螺旋CT血管造影（CTA）作為無創性的血管檢查方法，在臨床上的應用已經有了長足的發展。Velthuis等[4]報道16層CTA診斷顱內動脈瘤的敏感性為95%，特異性為83%，顯示的動脈瘤最小直徑為2mm，而DSA對顱底的小動脈瘤常難以顯示，從而提出74%的動脈瘤可僅根據CTA進行手術。隨著Brilliance 256層iCT在臨床的應用，成像的時間分辨率、空間分辨率、密度分辨率和軟件技術得到了進一步的顯著提高，更有利于CT三維血管成像（3D-CTA），能對動脈瘤形態、空間構造及瘤頸進行清晰地顯示，同時能對瘤徑與載瘤動脈的關系作出準確評價，而這是決定選擇進行夾閉手術或血管內栓塞治療的條件，從而使患者獲得最佳療效的前提。本組病例49個動脈瘤，瘤體直徑≥3mm，Brilliance 256層iCT CTA 對于動脈瘤診斷的靈敏度達到了97.96%，特異度達到了99.78%，陽性預測值為94.12%，陰性預測值為99.93%。這與已有研究[5-6]均表明，Brilliance 256層iCT 3D-CTA對顱內動脈瘤的檢查效果是確切的，與頭顱3D-DSA基本一致。

目前，3D-DSA全腦血管造影仍然是診斷顱內動脈瘤的“金標準”，然而其本身有一定的創傷性和局限性。Brilliance 256層iCT 3D-CTA憑借良好的圖像質量，對顱內動脈瘤有著極好的顯示效果，對細微結構顯示十分清晰，可以準確測量瘤體大小、瘤頸的寬度，尤其對載瘤動脈的定位有重要的臨床價值。它還可以觀察載瘤動脈管腔的狹窄、擴張程度，并了解附壁血栓情況，可以全面評估血管。3D-CTA檢查作為一種安全、經濟、簡便、無創的檢查方法，可以取代3D-DSA，作為顱內動脈瘤的診斷及術前評估的有效檢查，但對于瘤體直徑＜3mm的超小動脈瘤的檢出與評價尚需進一步研究。