床旁重癥超聲在新生兒科的應用進展

郜 燕 ，張 嫻 （通訊作者）

（1石屏縣人民醫院兒科 云南 紅河州 652200）

（2昆明醫科大學第二附屬醫院兒科 云南 昆明 650101）

超聲是利用人體對超聲波的反射從而進行觀察的檢查技術，20世紀40年代最早將超聲波技術應用于醫學領域。超聲具有無輻射、無創、實時動態、操作簡單、價格低廉、可多次重復檢查等優點。因此超聲技術現廣泛應用于臨床。隨著超聲技術的發展，傳統的超聲診斷技術已不能滿足臨床要求，床旁重癥超聲應運而生。床旁超聲已成為發達國家急診和重癥監護醫師必備的專業技能。我國在國外的發展基礎上，結合多臟器、多學科，擴展了重癥超聲的多維度。自2008年北京協和醫院重癥醫學科劉大為教授將重癥超聲引進中國起，重癥超聲目前在成人重癥醫學領域中發展迅速。2013年5月中國重癥超聲研究組在成都成立，2016年形成“中國重癥超聲專家共識”，制定了規范化、流程化的方案[1]。目前重癥超聲技術已涉及心臟、血管、肺、腎臟、神經系統、消化系統、肌肉組織、軀體腔隙等幾乎全身各個部位。成人重癥超聲針對不同的臨床情況已經制定了一系列流程化方案，如心肺復蘇時的目標導向超聲生命支持評估（FEEL）流程[2]，呼吸困難病因篩查的床旁肺部超聲檢查（BLUE）流程和改良BLUE流程[3-4]，休克的快速超聲休克評估（RUSH）流程等[5]。2018年形成“重癥超聲臨床應用技術規范”，提高了重癥超聲的臨床應用方法和流程，并有利于培訓、推廣重癥超聲技術[6]。

重癥超聲不同于傳統的診斷超聲，重癥超聲是重癥醫學理論指導下，運用超聲技術針對重癥患者，問題導向的多目標整合的動態評估過程，是確定重癥治療，尤其是血流動力學治療方向及指導精細調整的重要手段，其實施者和影像結果解讀者均為重癥醫學的專業醫生[1]。隨著重癥超聲的理念與技術發展，在重癥患者救治中的推廣與實踐，越來越多的實踐反饋與數據分析都表明，重癥超聲在重癥醫學領域突顯了其實時、動態、無創及可視性的優勢，在重癥病人的診療過程中，尤其是呼吸、循環不穩定的患者，發揮了重要的作用。

兒科患者，尤其兒科及新生兒重癥患者，是一個特殊的群體，有人群的共性，也有其獨特性，心肺功能代償差，其他器官功能易快速受累，總體病情變化迅速，有創監測建立困難等，由兒科醫生操作、以病情為導向、改善預后為目的的床旁重癥超聲無疑是一個非常好的工具，與兒科及新生兒重癥理論深度結合，實現重癥患兒精準化的治療目標。

我國兒科床旁重癥超聲技術尤其是在新生兒中的應用尚處于起步階段。隨著新生兒重癥監護技術（NICU）的迅速發展，早產兒、低出生體重兒及其他危重新生兒日益增多，危重新生兒的搶救成功率和存活率不斷提高，從而也促使了重癥超聲在新生兒領域中的應用和發展。新生兒床旁重癥超聲主要包含顱腦、心臟、肺部及血流動力學四個方面，利用重癥超聲技術整合各臟器功能綜合判斷病情走向可以幫助新生兒科醫生及早發現呼吸、循環功能的改變，及時充分準確的評估病因，從而從病因學、解剖學、血流動力學等角度多維度地幫助指導疾病的診斷及治療。

1 新生兒重癥超聲發展現狀

1.1 國外發展現狀

美國自20世紀70年代末最早將超聲技術應用于新生兒領域，其中新生兒顱內超聲及心臟彩超發展最為迅速、成熟，肺部超聲發展相對較滯后。但目前國外新生兒超聲仍局限于各個臟器，未進行系統整合分析應用。

新生兒床旁顱腦超聲以其沒有輻射暴露，也不需要鎮靜、相對便宜、床旁、便捷的優勢，成為評估新生兒腦形態和病理學的重要診斷工具[7]。Intrapiromkul， J[8]等研究表明：顱腦超聲不僅成本低、無輻射、可床邊評估，而且對III級早產兒顱腦出血具有高度的敏感性和特異性，因此顱腦超聲應作為疑似顱內出血的早產兒腦損傷評估的首選成像。韓國Yoon，Hye-Kyung[9]等人研究表示：雖然頭顱MRI是中樞神經系統異常的最佳檢查方式，但顱腦超聲已經廣泛用于早產兒的篩查，尤其是采用系統方法后可有效篩查先天性腦結構的異常。2014年6月美國醫學超聲學會（AIUM）發布了胎兒和新生兒的神經超聲檢查指南[10]，從而規范指導檢查醫師對新生兒進行顱內超聲檢查。

在新生兒肺部超聲方面美國、歐洲等國家的新生兒肺部超聲發展較好。美國Biasucci，Daniele G[11]等人報告顯示：由于肺部超聲無輻射、可實時動態監測、成本低、床旁便捷等優勢，適用于病情危重、不穩定的成人和兒童患者。

功能性超聲心動圖正在新生兒病房中快速發展，可用于診斷動脈導管未閉、肺動脈高壓、心臟功能評估、血流動力學評估、心包積液和心臟壓塞的識別，可以床旁為危重患兒做出臨床決策[12]。因此全球許多國家越來越重視功能性超聲心動圖在新生兒病房中的應用。2006年加拿大首次引入有針對性的新生兒超聲心動圖，在加拿大新生兒NICU中被廣泛應用，而且已有許多機構可以提供相應培訓[13]。2011年7月，美國超聲心動圖學會和歐洲小組以共識聲明的形式發布了指導新生兒靶向超聲心動圖（TNECHO）臨床實踐范圍和培訓要求的指南[14]。在澳大利亞，90%的新生兒重癥監護病房（NICU）實施醫療點功能性新生兒超聲心動圖（fnECHO），澳大利亞超聲醫學學會為fnECHO提供培訓證書[15]。2016年7月歐洲兒科研究學會（ESPR）、歐洲新生兒科學會（ESN）共同發布了歐洲新生兒超聲心動圖檢查建議[16]，使新生兒心臟結構及血流動力學檢查更加規范化，并從功能性超聲向重癥超聲延伸。

1.2 國內發展現狀

新生兒顱腦超聲起步于20世紀80年代初，以周叢樂教授為首的團隊利用國外淘汰的超聲機開始對新生兒進行篩查。由于其無創、無輻射、簡單、易行、便宜、可動態監測等優勢，在新生兒顱內出血、缺氧缺血性腦損傷、早產兒腦白質損傷、顱內感染、腦發育評價等方面均得到廣泛應用。2012年4月中國醫師協會新生兒專業委員會發布了新生兒缺氧缺血性腦病超聲診斷建議[17]。周珠影[18]等人對426例新生兒顱腦超聲結果分析顯示新生兒顱內病變的嚴重程度可與臨床表現不相符，而頭顱超聲可早期發現顱內病變，從而及時治療以減少神經系統后遺癥的發生。楊慧慧[19]等研究表明早產兒腦室周圍-腦室內出血的早期篩查和病情隨訪首選床旁顱腦超聲檢查。霍亞玲[20]等人研究顯示顱腦超聲可動態觀察HIE患兒腦血流變化、了解腦灌注、腦血流調節功能，從而為HIE患兒的臨床治療和預后的評價提供重要依據。李靜[21]等人研究指出顱腦超聲可動態觀察新生兒胼胝體及小腦蚓部的發育情況，可清晰顯示其大小、結構和形狀，從而綜合評價新生兒腦發育水平，為早期臨床治療提供可靠依據。陸俊秀[22]等人在顱腦超聲對新生兒腦白質損傷診斷價值的Meta分析中指出顱腦超聲是早產兒腦白質損傷診斷的首選方法。多項研究顯示新生兒顱腦超聲可在早期發現微小病變并可床旁動態觀察及判斷預后，成為新生兒顱腦疾病的重要檢查手段。

我國新生兒肺部超聲尚處在起步階段。以前肺部疾病檢查多依賴于胸部X線和CT，超聲被認為是肺部疾病診斷的“禁區”，但隨著超聲技術的不斷發展，肺部超聲越來越多用于新生兒肺部疾病的診斷和鑒別診斷。為推廣肺部超聲在我國新生兒領域中的應用，現已形成新生兒肺臟疾病超聲診斷指南[23]。王慧等[24]對44例NRDS患兒進行肺臟超聲評分（LUS）顯示LUS與胸部X線分級呈正相關，肺部超聲可準確評估NRDS的病變程度。肖甜甜等[25]研究44例新生兒肺炎肺部超聲聲像顯示，床旁肺部超聲對新生兒肺炎的診斷敏感性高、特異性強。周夢潔等[26]對44例新生兒重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒的肺超檢查結果分析示，肺部超聲對此類患兒肺實變的部位及范圍評估具有重要診斷價值。牛慧敏等[27]對120例行肺部超聲、胸部X線、胸部透射三種檢查的突發性氣胸新生兒研究表明，肺部超聲與胸部X線的診斷準確率、敏感性、特異性無統計學差異。因此肺部超聲診斷準確率高，敏感性比胸部透射高，成為新生兒肺部疾病篩查、呼吸功能治療調整依據的“新寵”。

我國新生兒床旁心臟彩超主要用于新生兒心臟結構與功能評估、肺動脈高壓診斷、血流動力學評估等方面。杜文華[28]、林洲[29]研究均表明超聲心動圖在新生兒心臟結構及功能評估方面有重要應用價值。徐守紅[30]對新生兒持續肺動脈高壓的超聲心動圖分析顯示超聲心動圖可早期診斷PPHN，由于其無創、便捷并可反復檢查，是PPHN診治的重要檢查方法。李驍等[31]人對33例存在肺動脈高壓的新生兒超聲心動圖結果分析顯示超聲心動圖可以用于新生兒肺動脈高壓的診斷、分類、治療、判斷病情輕重及預后。對于血流動力學在重癥中的應用尚需進一步研究。

國內新生兒床旁超聲已得到廣泛應用，但仍局限于個別臟器，未進行整合。2018年1月呂國榮教授出版了《急重癥超聲診斷學》，是國內第一本急重癥超聲教科書，使超聲技術與重癥思維整合，從而對危機生命的急重癥疾病作出快速診斷及治療。

2 亟待解決的問題

新生兒病情危重、病情變化快，隨著NICU技術的成熟，危重新生兒越來越多，這類患兒不易搬動，故CT、MRI等需搬離病房的檢查不易實現，且床旁X線及CT檢查具有放射性損傷，MRI具有潛在聽力損傷導致廣泛應用可能帶來遠期問題。而床旁重癥超聲技術具有操作簡單、無放射性、經濟實惠、可實時動態觀察病情、經過培訓在基層醫院也可廣泛推廣等優點，應在新生兒中廣泛應用。目前成人重癥超聲技術已逐漸發展成熟，可基于成人的經驗模式作為指導逐步開展新生兒重癥超聲技術，并推廣至基層醫務工作人員，進一步規范基層診斷行為。

床旁重癥超聲在新生兒中的應用也存在局限性。首先，因新生兒不易配合，操作較成人更為困難；其次，超聲在新生兒領域作為新興學科，新生兒生理與成人不同，尚需探索較為成熟的流程；第三，新生兒顱腦、肺臟超聲已發展較成熟，但血流動力學及多臟器聯合超聲評估體系尚未建立，且目前尚無專業、同質化的新生兒重癥超聲培訓，需進一步改進和規范操作流程和評價體系。

綜上所述，新生兒床旁重癥超聲具有廣泛及光明的前景，對改善危重新生兒預后、可重復多次動態檢查及減少操作損傷等具有積極意義，應大力推廣并建立新生兒多臟器聯合超聲評估體系，加強培訓使新生兒重癥超聲技術在基層醫院得到廣泛推廣應用。