1例重度潰瘍性結腸炎患者營養中支持治療的病例分析*

范玉涵，卞曉潔 ，余 娜，陳 晶 **寧夏醫科大學總醫院，寧夏 750004；南京大學醫學院附屬鼓樓醫院，南京 0008

潰瘍性結腸炎（Ulcerative colitis，UC）是一種發病機制尚不明確的慢性、反復發作的非特異性腸道炎癥性疾病[1]。盡管近年來藥物控制疾病的方法有所改進，但仍有患者高頻率的復發[2]。通過營養治療，可能影響結腸微生物群落而間接起到作用[3]。因此，醫療界有人建議營養療法，旨在減少腸道炎癥。本文就一例重度潰瘍性結腸炎營養支持的病案進行分析，以體現臨床藥師在營養治療中的作用。

1 病史摘要

患者，女性，40歲，因“反復膿血便2月余，全身皮疹1周”入院。

現病史：2018年3月患者無明顯誘因下出現腹瀉，為紫紅色粘液便，每日10余次，伴發熱39℃，結腸鏡提示為潰瘍性結腸炎，給予美沙拉嗪口服、地塞米松鈉注射液灌腸等治療，兩月后癥狀無緩解。于2018年5月轉院，給予柳氮磺吡啶片聯合甲潑尼龍片口服、地塞米松鈉注射液灌腸治療，1月后，癥狀加重，日大便數近20次，為膿血便，每次50～100mL。2018年6月又轉至某三甲醫院，給予美沙拉嗪口服，柳氮磺吡啶+曲胺奈德注射液+錫類散+鹽酸利多卡因注射液灌腸，美羅培南抗感染，白蛋白、氨基酸、鐵劑等支持治療，計15天。患者糞便檢查有阿米巴包囊，阿米巴糞抗體（+），加用甲硝唑治療。期間患者排便呈偽膜狀，懷疑偽膜性腸炎，加用鹽酸萬古霉素治療3天，患者癥狀無緩解，每日仍有腹瀉10余次，為黃色稀便，間斷發熱（37℃～38℃），治療33天后，患者背部出現皮疹，逐漸向胸腹、頭面及四肢擴散，并逐漸擴大融合，出現水泡，伴嘴唇干燥破潰，考慮重度藥疹，停用可疑過敏藥物，給予甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg抗過敏，皮疹未消退。2018年7月28日再轉本院治療。如此幾個月，患者飲食量減少一半，體重下降4 kg。

體格檢查，體溫（T）：36.8 ℃，脈搏（P）：70 次/min，呼吸（R）：18 次/min，血壓（BP）：110/75mmHg。體質指數（BMI）：16.7kg·m-2，體重 40kg。頭面、四肢、胸腹及背部大面積皮疹伴水泡，嘴唇干燥破潰。心肺無異常，上腹部輕壓痛，無明顯反跳痛，腹部無包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy征（-），腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性（-），腸鳴音活躍、8次/min。

輔助檢查：血常規：白細胞8.17×109/L，紅細胞4.25×109/L，血紅蛋白 131 g·L-1。便常規：紅細胞未見；便培養：陰性；血生化：血鉀、血鈉正常，總蛋白49.3 g·L-1，白蛋白 24.2 g·L-1。結腸鏡檢查：黏膜粗糙呈顆粒狀，病變明顯處可見彌漫性、多發性潰瘍。鋇劑灌腸造影：結腸縮短，結腸袋消失。

入院診斷：①重度潰瘍性結腸炎；②大皰型表皮松解型藥疹；③營養不良；④低蛋白血癥。

治療經過：停用所有治療藥物，置鼻胃管，予以腸內營養混懸液（SP）1 500mL/天，鼻飼，治療一月后，皮疹無繼續擴大，水泡數量無增多；但腹瀉仍然無緩解，每日10余次，為黃色稀便，每次50～100mL。總蛋白 51.1 g·L-1，白蛋白 26 g·L-1。臨床藥師建議腸內營養制劑調整為：能量密度為1 kcal·mL-1的腸內營養混懸液（TPF）1 500mL/天，臨床采納，治療 15天后，腹瀉有所緩解，每日6次，為黃色稀便，每次50～100mL。總蛋白 56.3 g·L-1，白蛋白 30.4 g·L-1，體重40.5 kg，患者頭面、四肢、胸腹及背部皮疹稍有褪去，水泡潰爛創面呈愈合趨勢。治療26天后，腹瀉減少至4次，黃色稀便。總蛋白 64g·L-1，白蛋白 36.3g·L-1。體重增加2 kg，全身皮疹逐漸消退，皮膚傷口愈合，于第30天出院，行家庭腸內營養支持治療，半年后患者腹瀉基本停止，復查腸道病變較前稍有好轉。總蛋白 68 g·L-1，白蛋白 42 g·L-1，體重至 44 kg。

2 分析與討論

2.1 患者發生營養不良的原因分析

患者潰瘍性結腸炎診斷明確。有文獻報道[1]，18%～62%的UC患者有體重下降，26%～50%的患者存在低蛋白血癥。UC患者表現為腸道慢性炎癥，潛在致病性微生物導致腸道菌群失調，腸道屏障受損，腸上皮緊密連接的通透性增加，導致營養和毒素的吸收失調[4]，因此在病程任何階段都可能發生疾病相關蛋白質能量營養不良。該患者治療2個月之久，腹瀉無改善，體重下降4 kg。生化提示總蛋白49.3 g·L-1，白蛋白 24.2 g·L-1。入院診斷為營養不良、低蛋白血癥，考慮患者治療過程中僅抑制炎癥，忽視了對腸道功能完整性的保護，且UC患者營養不良的機制還可能是藥物和營養劑相互作用所致[3]。該患者院外接受治療時，所用藥物品種繁多，不排除藥物與營養劑相互作用所致營養不良。

2.2 患者使用腸內營養混懸液（SP）腹瀉無好轉的原因分析

營養支持治療能夠誘導和維持UC緩解，腸內營養（enteral nutrition，EN）為UC患者首選營養支持途徑[5]。腸內營養混懸液（SP）為短肽型腸內營養制劑，滲透壓為470mOsm·L-1，蛋白組成為水解乳清蛋白，屬低聚肽[6]。低聚肽可經小腸黏膜肽酶水解后進入血液，促進腸道功能恢復[7]。該患者先予以SP 1 500mL/天管飼，其消化吸收途徑符合生理狀態；但治療一個月后，腹瀉無明顯好轉，考慮高滲引起腹瀉的可能性較大。

2.3 患者營養治療方案調整分析及治療結果

Gibson TM等[8]研究表明，攝入一定的膳食纖維可促進腸道有益微生物的生長和活性的增強，且可以作為增強炎性腸病患者提高免疫力的一種可能的方法。目前認為，膳食纖維預防和治療潰瘍性結腸炎的機制為：①膳食纖維在腸道酵解產生的短鏈脂肪酸（醋酸鹽、丙酸鹽和丁酸鹽等）可促進結腸對水、鈉的吸收，減少糞便含水量，從而防止腹瀉的發生[9]；②膳食纖維的腸道酵解產物丁酸鹽，是結腸細胞最主要的能量底物，可促進結腸細胞增殖和分化，抑制腸上皮細胞中的促炎反應[10]。該患者入院主要癥狀為重度藥疹和腹瀉次數頻繁，應用SP一個月后，藥疹逐步退去，但腹瀉未見明顯好轉。藥師建議改用腸內營養混懸液（TPF），其含有膳食纖維7.5g，其中47%為水溶性膳食纖維。研究表明，該水溶性膳食纖維在預防腹瀉方面的作用優于非水溶性膳食纖維[9]。

ω-6 PUFA是能量和必需脂肪酸的重要來源，但其代謝產物為促炎性介質，長期服用能夠增加患潰瘍性結腸炎的風險，而ω-3 PUFA具有免疫調節和抗炎作用，能夠下調機體炎性反應和維持細胞膜的穩定性，減少創傷后線粒體和細胞損害，維護器官功能[11]。有研究表明，適當調高膳食之中ω-3/ω-6 PUFA的比例，可能降低UC的疾病活動度，延長UC緩解時間[12]。患者前期所用SP中無ω-3 PUFA成分。而藥師建議采用的TPF中含PUFA 6.15 g，其中ω-6∶ω-3 為 5∶1，應更有利于患者腸道功能恢復。

根據藥品說明書，能量密度為1kcal·mL-1的TPF的滲透壓為250mOsm·L-1，接近正常體液濃度，可減少因高滲引起的腹瀉。患者體重40 kg，按照25～30kcal·kg-1·d-1的目標能量，患者需要1000～1200kcal的能量，所以能量密度選擇1 kcal·mL-1適宜。

3 小 結

對本例重癥潰瘍性結腸炎的營養支持治療的分析，臨床藥師小結如下：①對于合并營養不良的重度UC患者，應給予充足的EN支持治療；②長期EN支持治療可能有助于患者疾病緩解；③適當調高膳食中ω-3/ω-6 PUFA的比例，可能降低UC的疾病活動度，延長UC緩解時間；④膳食纖維在潰瘍性結腸炎的治療中雖存在諸多爭議，但就本例而言，膳食纖維還是具有潛在的治療作用的。