英國萊斯特大學附屬醫院藥學門診見聞及啟示

姚 瑤，史長城，張晉萍，游一中，葛衛紅*南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 藥學部，南京 0008；杭州市第一人民醫院 藥學部，杭州0006；常州市第一人民醫院 藥學部，常州 00

筆者于2018年3月初，赴英國萊斯特大學附屬醫院進修3個月?，F就英國藥學門診的情況做一介紹，并與國內藥學門診現狀進行比較，以期為國內醫院藥學門診工作提供參考。

1 英國的醫療體系

英國醫療系統 （National Health Service，NHS）是世界上最大、同時也是最古老的由國家全額撥款的醫療系統。NHS的資金來自于稅收，保證每一個英國合法居民可以免費享受到絕大多數醫療服務和保障。NHS對初級醫療（primary care）和二級醫療（secondary care，即醫院系統）在投入方式上有著非常顯著的差異。初級醫療的經費是由NHS來負責，而二級醫療的經費由臨床治療委員會（clinical commissioning group，CCG）來決定，尤其是二級醫療中的高價藥物（highcostdrug），CCG會根據是否屬于?？朴盟?、適應癥是否正確、劑量是否合適、療程是否合理等方面來評估是否撥款。?？扑幬锿挥性趯？漆t院使用[1]。英國藥師工作在眾多的部門內以醫療機構為著，據統計，截至2017年10月，英國共有43000名藥師，就職于全科醫師（general practitioner，GP）診所、社區藥房、醫院病房、門診、急診、監獄、醫藥公司等；約3 300名藥師擁有處方權（https://en.wikipedia.org/wiki/Pharmacy_in_the_United_Kingdom）。為幫助患者獲得更好的治療效果，一些藥師開設了抗凝、化療、糖尿病、哮喘、移植、艾滋病等?？频乃帉W門診[2]。

2 萊斯特大學附屬醫院的藥學門診

英國萊斯特大學附屬醫院包括格林菲爾德醫院、總醫院和皇家醫院；3家醫院各有其特色?？啤８窳址茽柕箩t院以心血管科和呼吸科聞名；總醫院以移植科著稱；皇家醫院則是一所綜合性醫院。3家醫院的特色?？凭_設有藥師主導的藥學門診。在進修期間，我們有幸跟隨3家醫院的資深藥師體會了藥學門診工作的林林總總 （工作流程見圖1）。以下介紹英國藥學門診實況。

圖1 萊斯特大學附屬醫院藥學門診工作流程圖

2.1 呼吸科藥學門診

呼吸科是格林菲爾德醫院的特色?？疲搶？粕瞄L先天性肺纖維化的治療。Anna是一名資深的呼吸科顧問藥師，她的藥學門診時間是周一上午，服務對象包括間質性肺病、先天性肺纖維化、哮喘的患者。當她根據預約單上的信息，查詢患者的相關資料，如疾病診療過程、既往檢查結果、用藥史，研究可能需要調整的藥物。在門診開始前，醫師、藥師和護士召開一個簡短的會議，討論危重患者的治療方案并達成共識。正式開診時，護士則根據患者預約的就診時間引導其進入診室，并送來患者的病歷記錄本（藥師需要將此次就診經歷記錄在冊）?；颊邅淼剿帋熼T診后，Anna藥師會仔細詢問患者的現病史、用藥史、過敏史、不良反應史。如是哮喘患者，Anna藥師會詢問患者吸入劑使用情況，并為患者開具肺功能檢查處方。根據各項實驗室檢查結果，Anna藥師評估患者的藥物治療情況，并綜合醫師和護士的建議，提供治療方案。例如，一位肺纖維化的女性患者病情控制不佳，醫師建議加用霉酚酸酯，Anna藥師確認患者目前在用的潑尼松10mg qd不能控制病情。霉酚酸酯為強效免疫抑制劑，可降低機體的免疫反應，減輕肺纖維化引起的各種癥狀；但隨著機體的防御能力下降，感染的風險增加，在使用該藥前必須排除嚴重感染。但該患者還未進行結核菌篩查。故Anna藥師表示，須由GP先為患者做結核菌的篩查。Anna藥師寫下了霉酚酸酯的處方模板請患者交給GP，同時增加潑尼松的用量至20mg qd，囑咐患者每兩周檢查一次血常規、肝腎功能等，一旦發生感染，需要立即就醫進行抗感染治療，并停用霉酚酸酯2周。

2.2 移植藥學門診

萊斯特大學總醫院是一家以外科為主的醫院，擅長器官移植手術及術后康復。Maria是腎臟移植科的臨床藥師，她作為顧問藥師每周一上午出診，就診的腎移植患者的信息會提前發到Maria藥師的郵箱內，她會根據患者的血液檢查指標（腎功能、血鉀、血糖、血鈣、血常規等）、尿液檢查（當天的）、藥物劑量、血藥濃度、患者主訴等給出建議。腎移植的患者需要長期服用激素、免疫抑制劑等抗排斥反應藥。在移植的最初半年，每3個月隨診一次，之后每6個月隨診一次。腎移植患者常用環孢素、他克莫司、霉酚酸酯以及硫唑嘌呤等免疫抑制劑，這些藥物會引起較高的感染風險。因此，Maria藥師會針對患者是否存在感染進行問診，同時關注環孢素、他克莫司的血藥濃度。一般而言，移植后6個月之內他克莫司目標濃度為8 ng·mL-1，環孢素為200 ng·mL-1；6個月以上他克莫司為 5 ng·mL-1， 環孢素為100 ng·mL-1[3]。Maria 藥師會參考血藥濃度，并結合上述其他指標考量是否調整給藥方案。此外，需要關注腎功能、尿量、心血管風險，她會仔細詢問患者的日常生活、飲食習慣、大小便等，并提供專業意見。

2.3 人類免疫缺陷病毒（Human Imm unodeficiency Virus，HIV）藥學門診

JoDey藥師雖然不是顧問藥師，但她也有處方權，她每兩周在萊斯特大學皇家醫院有一次HIV門診。這些HIV患者固定在醫院就診，護士會根據他們的就診經歷，預約門診時間。由于HIV的傳播性及危害性，為促進患者積極就診，減少疾病的傳播，無論患者是否有醫療保險，英國政府對于境內就診的患者均提供免費醫療和藥物。JoDey藥師主要關注患者的CD4計數、病毒載量、腎功能等指標。一般而言，在治療初期CD4＜200，意味著治療會比較慢，病毒載量大，說明病毒復制活躍，經過一段時間的治療，CD4上升（推薦至500左右），病毒載量＜40意味著傳染性極低，如果低載量維持一段時間，后續每年監測一次CD4[4]。JoDey藥師表示，在首次確診疾病時，要進行基因篩查，根據基因型評估患者耐藥情況，再選擇敏感藥物。對于一些長期治療效果不佳的患者，也需要再次進行基因型檢測，重新選擇敏感藥物[5]。當然，在首診和療效不佳時，會建議至醫師門診處就診。NHS規定每位患者門診時間不少于15min。因此，一些病情穩定的患者可至藥學門診就診，一方面減少預約時長；另一方面節約NHS的預算，因為藥學門診的費用較醫學門診低廉。

3 中、英藥學門診差異

目前，中國的藥學門診主要有3種形式：咨詢窗口、普通門診和?？崎T診。存在收費和不收費兩種模式，門診的時長也沒有統一的標準。現從患者、醫師和藥師三方面來比較中、英兩國藥學門診的差異（見表 1）。

表1 中、英藥學門診差異

3.1 患者來源

英國的藥學門診多為?？扑帉W門診，有呼吸系統疾病、移植、HIV、抗凝等，服用的藥物有一定的特殊性。由于CCG撥款的要求，專病的患者需要到具有特色診療的醫院就診，鄰近郡縣患者都會到一家醫院就診，這樣患者相對集中，門診量有一定的保證。

國內的藥學門診患者來源不固定，針對患者的不同需求，簡單咨詢的患者可至咨詢窗口或普通門診，復雜問題可至專科門診；但是收費、診療模式的差異也給患者造成了選擇性障礙。究竟什么樣的患者需要進行簡單咨詢，哪些又需要至?？崎T診，這都是值得思考的問題。

3.2 與醫師合作模式

英國的藥學門診與醫學門診是一種協作互補的模式，根據病情明朗、慢性疾病隨診的患者可至藥學門診，藥師和患者會針對藥物治療效果、不良反應、依從性等進行交流，進而了解患者的就醫心理、生活方式，在明確治療方案的同時，還從藥物和非藥物途徑提高治療效果，減少不良反應，減輕醫師的工作量，并為NHS節約了支出。患者疾病惡化時，藥師會與醫師事先溝通，或者將患者推薦至醫師門診，保證患者的診療效果。因此，在英國不僅顧問藥師可以開設藥學門診，只要擁有處方權，藥師可以在醫師的授權下開設藥學門診。

在我國，南京鼓樓醫院的抗凝門診和呼吸藥學門診就是這樣的協議門診模式。2018年8月廣東省藥學會發布了《藥學門診試行標準》，指出國內醫療機構通過與醫師達成協議的辦法，實現了藥師直接面向患者進行處方調整的權限問題。建議授予藥學門診藥師部分處方權限 （如開具檢驗、檢查的權限），并報經醫務部門批準和備案[6]。

3.3 藥師處方權

我國藥師沒有處方權，僅可通過協議授予藥師部分處方權限，而英國藥師在臨床工作2～3年后，可以申請注冊處方權，即在本醫院跟隨一名顧問醫師或者藥師進行見習，然后參加大學設置的短期課程以及短期處方實踐培訓，完成考核后即可授予處方權。盡管使用的頻率并不是很高，但是藥師們認為，在需要處方、但醫師忙碌的時候，藥師的處方權還是發揮了相當重要的作用。

綜上所述，NHS出于醫療資源的優化配置，設立了藥學門診，為患者、醫師甚至NHS提供了很大的便利。盡管中國的醫療體系與NHS存在較大差異，但藥師作為醫療系統的一個重要成員，應該發揮更大作用，與醫師相輔相成互為補充，為廣大患者提供更加優質的醫療服務。

致謝

筆者此次英國見習受到了游一中主任和Larry Goodyer教授的大力支持，在此致以最誠摯的感謝！