新形勢下醫療保險財務管理工作的研究

■ 李世霞（西吉縣醫療保障局）

具體來講，醫療保險財務管理指的是統籌規劃、組織醫療保險相關資金的籌集、使用以及管理過程，屬于醫療保險管理的范疇。通過醫療保險財務管理工作的科學開展，可以幫助相關部門作出更加科學的資金決策，妥善安置與使用醫療保險資金。在新的社會形勢下，我國醫療保險擁有日趨擴大的規模，需要充分重視醫療保險財務管理工作。

一、醫療保險財務管理工作研究意義

（一）醫保政策水平可以得到提升

通過醫療保險財務管理的進一步研究，可以促使現階段財務管理混亂問題得到改變，這樣能夠對醫療基金的支出、核算更好地控制，更加規范的適用醫療保險基金，促使醫療保險基金的安全性、可用性得到保障。

（二）推動社會的和諧發展

醫保政策關系到全社會的利益，通過提升醫療保險財務管理水平，可以促使民眾利益得到維護，促進社會的和諧發展。因此，在新的社會形勢下，就需要深入研究，對醫療保險財務管理模式進一步的健全和完善，推動國家與社會的進一步發展。

二、現階段醫療保險財務管理工作中存在的不足

（一）需要進一步提升會計職業道德水平

調查發現，部分會計人員沒有充分認識到醫療保險工作的重要性，導致有諸多問題出現于醫療保險中。部分會計人員對收入推遲或提早確認，對費用、成本的確認標準、計量方法等隨意更改，對利潤的計算方法、分配方法等隨意調整。還有一些人員甚至出現了違法違紀行為，如對會計憑證、會計報表等虛假偽造。這些不規范的職業行為，都會對會計信息的真實性造成十分嚴重的影響。還有一些會計人員存在著嚴重的享樂主義、拜金主義、個人主義等傾向，對個人利益過分追求，出現了監守自盜等不法現象。

（二）財務內控存在問題

通常情況下，可以從個人賬戶、統籌賬戶兩個方面來劃分醫療保險。近些年來，在醫療行業改革過程中，醫療保險空賬問題日趨增多。這種問題指的是醫療保險具有多樣化的資金來源，導致有漏洞現象出現于資金分配使用過程中。部分醫療機構沒有充分認識到內部控制的重要性，沒有在這個方面投入足夠的人力資源。因此，醫療保險內部控制建設還很不完善，難以有效應對各種空賬問題，很容易在此出現空賬情況。部分醫療機構雖然設置了一些內部控制制度，但卻沒有得到徹底的貫徹和落實。

（三）醫療保險財務管理信息化建設不夠完善

通過醫療保險財務管理信息化建設，可以統一操作醫療保險各個機構的運作過程，統一核算收入、成本等各種信息，進而合理預測、分析、控制醫療保險，促使醫療保險財務管理的精細化與網絡化的實現。但是就目前來講，部分醫療保險管理機構的財務管理軟件并不統一，信息化建設存在著漏洞，導致醫療保險財務精細化管理難以實現。

三、新形勢下醫療保險財務管理工作的強化措施

（一）不斷提升財務管理人員的素養水平

人是醫療保險財務管理工作的實施主體，因此只有提升人的素質水平，方可以提高醫療保險財務管理工作質量。因此，醫療保險機構及相關部門就需要綜合采取多樣化的方式，對財務管理人員的綜合素質水平大力提升。首先，醫療機構要嚴格招聘關，對財務管理人員的道德品質仔細審核，及時排除掉那些不具備足夠道德品質的應聘人員。其次，要做好培訓教育工作。定期要培訓醫療保險財務管理人員，培訓之后進行嚴格的考核，淘汰掉那些不過關的人員。最后，相關單位、部門及工作人員要充分重視醫療保險財務管理工作，通過多種載體大力宣傳，不斷提升醫療保險財務管理水平。

（二）不斷強化財務內部控制

為了促使參保人員的資金得到妥善保管與處置，在財務管理過程中，需要對醫療保險個人賬戶資金流程充分掌握，避免出現資金挪用、濫用等不良問題。醫療保險管理機構要充分認識到內部控制的重要性，制定完善的制度體系，禁止任何人對醫療保險資金進行挪用，違反規定者給予相應的懲罰，嚴重的話訴諸法律解決。通過內部控制的強化，可以更好地監管財務管理過程，促使資金安全得到保障。

（三）推進醫療保險財務管理信息化建設

信息化技術的廣泛應用，促進了相關領域的發展。在新的形勢下，也需要將信息化技術廣泛應用于醫療保險財務管理當中，促使醫療保險財務管理水平得到進一步提升。醫療機構要投入資金，購置相關的信息化設備，及時進行更新和維護。相關部門要結合實際情況，逐步制定標準，統一軟硬件，促使醫療保險財務管理信息化標準化建設得到逐步實現。相關財務管理人員要利用閑暇時間積極學習信息化技術，提升個人信息化水平，以便推進醫療保險財務管理的信息化建設步伐。

（四）不斷強化醫療保險的收入管理

首先，對保險籌資層次適當增加。為了促使醫療保險領域的逆向選擇得到緩解，相關部門需要將一檔繳費的政策取向逐步摒棄掉，對醫療保險繳費檔次適當增加，這種群眾能夠結合自身實際情況，對參保檔次自由選擇。通過這樣的措施，可以促使醫保整體籌資水平得到提升，對于基金積累具有較大的意義。其次，對籌資渠道不斷拓展。就目前來講，我國只有單一的醫療保險基金籌資渠道，個人繳費以及財政補助就是全部來源，這樣疾病風險難以分散，收入情況也得不到改善。因此，就需要對籌資渠道不斷拓展。如可以采取社會捐助方式，通過醫療保障慈善資金的設立，將社會力量逐漸引入進來，促使醫保基金得到充實。也可以合理安排醫療機構結存資金，目前人民具有較大的醫療需求，公立醫療機構具有較多的結余資金，這樣就可以引導其發揮公共服務職能，對醫保籌資責任部分承擔。公立醫療機構結合實際情況，可以向醫療保險基金中直接劃入部分收支結存資金，也可以參股于醫療保險基金中，獲取相應的參與收益。

（五）不斷完善醫療保險的支出管理

首先，要嚴格監管醫療機構。要對醫療機構服務進一步規范，促使醫療成本、醫療費用得到降低，這樣基金支付壓力也可以得到減輕。一是要對醫療機構準入退出機構合理完善，不僅要制定醫療機構服務協議，還需要切實貫徹落實下去，加強監管。二是做好日常審核工作，嚴格審核報銷的各種費用，合規審查門診費用、住院費用等，促使日常醫療監管能力得到提升，這樣醫保基金的流失、浪費問題得到從根本上得到減少。此外，要綜合采取日常稽核、突擊稽核等多樣化的形式，嚴格稽查各級醫療機構。

其次，要嚴格監管醫療行為。在醫保監管過程中，由全面審核逐步取代過去的費用審核，由事前提示、事中監督逐步取代傳統的事后糾正。要嚴格管理醫保服務協議，不僅要控制費用，還需要控制醫療質量。積極借鑒其他國家的成功經驗，對醫務人員醫療行為科學監管，同時公開監管考核結果，這樣能夠給予醫務人員壓力，促使其對個人醫療行為主動規范。

最后，對信息化控費手段大力創新。要逐步聯網各級醫療保險經辦機構，促使網上參保繳費、待遇審核等逐步得到實現。全面聯網定點醫療機構與藥店，這樣參保群眾報銷可以更加便捷。要對互聯網大數據更加深入的挖掘，做到融合發展。要積極建設管理聯動信息化平臺，標準化管理醫保藥品目錄等數據庫，綜合開發、逐步共享數據資源與業務資源，這樣不僅能夠提升管理服務的精細化水平，還可以更加有效的監管醫療定價、醫療過程、報銷審核等諸多領域。

四、結語

綜上所述，醫療保險財務管理工作的開展成效，直接關系到醫療保險功能的發揮，影響到我國人民的切身需求以及社會的長遠發展，需要引起人們足夠的重視。結合現階段醫療保險財務管理工作中出現的不足，相關部門及人員要積極借鑒國外成功經驗，不斷優化和完善管理模式與管理機制，不斷提高醫療保險財務管理工作水平。