質(zhì)量問題如何“歸零”

康唯

質(zhì)量問題歸零的原則最初是在上海航空工業(yè)的生產(chǎn)實踐中形成的，后由中國航天系統(tǒng)提煉、總結，形成了“雙五歸零”標準，并全面推行，極大地提升了中國航天產(chǎn)品的質(zhì)量。

中國商飛公司成立后，在借鑒中國航天“雙五歸零”的基礎上，不斷總結、完善、創(chuàng)新，按照系統(tǒng)工程的要求進行了前伸和后延，增加了及時處置、風險可控、修訂標準、系統(tǒng)改進、知識共享的要求，形成了基于系統(tǒng)工程的“雙五歸零”方法，其科學性和有效性已經(jīng)被大飛機產(chǎn)品質(zhì)量提升的成功實踐所證實。

三類質(zhì)量差距

質(zhì)量問題為什么要歸零？一是不重復出現(xiàn)問題，二是持續(xù)改進。

質(zhì)量不僅是一個有關產(chǎn)品缺陷多少的統(tǒng)計概念，還包含了顧客對產(chǎn)品以及提供該產(chǎn)品的公司的內(nèi)在感受。從客戶的觀點出發(fā)，質(zhì)量分為“理所應當?shù)馁|(zhì)量、客戶期許的質(zhì)量、魅力質(zhì)量”三個層級。理所應當?shù)馁|(zhì)量是最低要求，要達到客戶期許的質(zhì)量甚至形成魅力質(zhì)量，就必須識別企業(yè)質(zhì)量保證能力和客戶需求的差距。

質(zhì)量差距的第一類構成是理解差距——對顧客的需求缺乏理解。在現(xiàn)代商用飛機的設計中，客戶的需求準確傳遞到各個設計活動中，是客戶期許質(zhì)量形成的前提。這也是中國商飛公司強調(diào)“吃透需求”的原因。

質(zhì)量差距的第二類構成就是設計差距——即使全部理解了顧客的需求和感知，仍不能設計出與這種需求相一致的產(chǎn)品和服務。這就需要“吃透技術”。不僅僅是要吃透現(xiàn)有技術，而且必須略微超前，吃透技術是形成客戶期許質(zhì)量的基礎。

質(zhì)量差距的第三類構成就是過程差距——由于創(chuàng)造產(chǎn)品和提供服務的過程不能與過程目標相符合，導致的設計目標不能有效實現(xiàn)。這個過程的差距是所有質(zhì)量差距最廣泛的問題，也是最持久、最需要解決的問題，也是中國商飛公司提出的基于系統(tǒng)工程的“雙五歸零”所要解決的問題。基于系統(tǒng)工程的“雙五歸零”是形成客戶期許質(zhì)量的保證。

不斷擬合匹配客戶需求，縮小質(zhì)量差距并保持穩(wěn)定，最終目標是達到公司魅力質(zhì)量。

明確問題的根本原因

在企業(yè)管理實踐中，質(zhì)量差距始終是客觀存在的。因此，在以過程為中心的質(zhì)量管理體系中，企業(yè)為確保每個過程都與特定的質(zhì)量目標相一致，基本都采用“策劃、實施、檢查、處置”循環(huán)質(zhì)量體系。當質(zhì)量體系和過程發(fā)生偏離時，各企業(yè)都會采取糾正措施恢復體系或過程與質(zhì)量目標的一致，并獲得縮小質(zhì)量差距的機遇。

至于具體的糾正措施，每個企業(yè)都會根據(jù)自身實踐經(jīng)驗，來建立規(guī)范過程改進與解決問題的方法。例如波音有糾正措施五步法，歐洲航空制造企業(yè)賽峰有“8D”方法，基于系統(tǒng)工程的“雙五歸零”是中國商飛的糾正措施方法。

所有方法都是一種結構化的邏輯推理。其核心是明確問題的根本原因，然后在此基礎上提出能提高過程的穩(wěn)定性、提高所有相關程序的可信度和有效性的解決方案。

“歸零”核心三過程

不管是賽峰的“8D”法，還是波音的“五步法”、中國商飛的“雙五歸零”法，或是其他企業(yè)的質(zhì)量管理體系，糾正措施的方法步驟也許不同，但關鍵環(huán)節(jié)是一致的，都包含問題處置、問題診斷和問題治療三個核心過程。

質(zhì)量問題是由于產(chǎn)品研制或體系過程中發(fā)生了不利改變引起的，所以問題處置主要是要確認不符合項的狀態(tài)、產(chǎn)生的影響及影響范圍，而問題診斷則是要揭示出發(fā)生了什么不利改變，通過解剖來準確地確定產(chǎn)品和過程所表現(xiàn)的癥狀，問題治療過程當然是指消除所涉及的不利改變的過程。

在基于系統(tǒng)工程的“雙五歸零”中，“及時處置和風險可控”即是問題處置過程。這個步驟是糾正措施的基礎，不僅要提供問題的概述，更要確保定義問題的全部情況。

這一過程的關鍵，是要明確問題的范圍是什么（時間和地點）？問題影響了哪些方面？對顧客的實際影響是什么？并采取針對問題的臨時控制措施，做好問題現(xiàn)場保護以及證據(jù)留存措施，最后，必須明確這是偶然問題還是重復性問題。

問題診斷過程的任務是要分析癥狀、推測原因、驗證推測并確定原因。在中國商飛的“雙五歸零”中，技術歸零的“問題定位、機理清楚、故障復現(xiàn)”和管理歸零的“過程清楚、責任明確”即問題診斷過程，是具體分析問題的方法。

問題診斷始于分析問題的癥狀，也就是對問題直接原因的確定。無論是技術歸零還是管理歸零，這個步驟的工作內(nèi)容主要是收集、提供具體的偏離、或缺陷的證據(jù)。對于技術歸零，還應組織對問題產(chǎn)品進行分解或分析試驗，定位至零件、元器件、原材料等。

問題診斷的第二步是要查明導致問題的根本原因，這是解決問題的關鍵。通常采用的診斷方法有應用狀態(tài)法（變異分析）、原理法（業(yè)務流程分析法）兩種。

應用狀態(tài)法適用于原因比較明確、（接近）單獨原因造成的問題，具體操作包括使用故障樹和因果圖進行要因篩選，然后通過“5WHY”確定潛在的問題根因等步驟。

原理法則適用于現(xiàn)象發(fā)生的機理比較復雜、造成原因比較多的問題。

無論是對于產(chǎn)品生產(chǎn)過程還是管理運行過程，都是一系列順序相連的步驟，每個步驟完成一項特定的任務。要清晰地了解全過程以及各步驟與整體的關系，就要建立過程流程圖，找出過程變異或產(chǎn)品參數(shù)與偏離結果之間的因果關系，然后通過“5WHY”確定問題的根本原因。

這里要注意的是，有諸多的質(zhì)量工具和方法，如：頭腦風暴、過程分析、5個為什么等來分析問題的根本原因，但工具不是萬能的，這些工具只是指導在分析問題時有清晰的邏輯，并不能直接告訴你問題的根本原因是什么。運用質(zhì)量工具進行了科學細致分析，同時得到的結論都應有試驗驗證分析數(shù)據(jù)做支撐。

問題診斷的第三步是驗證推測，也就是通過故障復現(xiàn)確定問題的根本原因。對于產(chǎn)品形成過程中出現(xiàn)的物理偏離，如直觀的零件加工、裝配問題和誤操作問題，可以不進行故障復現(xiàn)。對于使用、測試、試驗過程中出現(xiàn)的性能、指標偏離和故障，都要針對潛在的根本原因，通過模擬試驗來驗證、復現(xiàn)問題，有些會造成災難性危害或者巨大經(jīng)濟損失的故障，如果不宜完全復現(xiàn)的，則只要能復現(xiàn)問題發(fā)生原理就可以。

問題治療過程包括制定治療措施、驗證措施等過程。技術歸零中的“措施有效、舉一反三”和管理歸零中的“措施落實、嚴肅處理、完善規(guī)章”即問題治療過程，是根除問題、杜絕問題重復發(fā)生的措施。

驗證固化糾正措施

基于系統(tǒng)工程的“雙五歸零”，問題的根本原因必須是確定的，但根本原因糾正措施的實施是基于風險控制綜合考慮的結果。通常考慮的因素有：可行性及有效性；預算和投資回報率；管理層或顧客的可接受性。

關于直接原因糾正措施和根本原因糾正措施的關系，需要注意。直接原因糾正措施是糾正措施活動的一部分，獨立于根本原因分析活動，這種獨立性允許兩個活動同時進行。直接原因糾正措施基本屬于對問題影響的補救或提升問題發(fā)生的可檢測性，不能有效防止問題重復發(fā)生。若要從系統(tǒng)改進問題，就需著重改進程序和流程，實施有效的根本原因糾正措施。

糾正措施的最后一步，就是對糾正措施的驗證和固化，問題關閉前必須按規(guī)定的計劃和目標對糾正措施的執(zhí)行和有效性進行驗證，而固化則包括修訂標準、系統(tǒng)改進和知識共享等工作，按照PDCA原則，這也是下一個改進的起點。

總之，要做到有效地“歸零”，嚴格按照“歸零”步驟執(zhí)行是基礎，問題定位是前提，機理清晰是核心，故障復現(xiàn)是手段，措施有效是目標，舉一反三是延伸，團隊協(xié)作是保障，實事求是、敢于負責是關鍵。