藥品回扣死結

姚佳瑩　辛穎

28歲的何林，就職于一家國有上市制藥企業，在北京從事醫藥代表已有六年，一直與公立醫院打交道的他，于2019年初向所在公司提出了轉戰藥店的申請。

“現在公關醫院的風險太大了，這一念頭從2017年北京啟動醫藥分開綜合改革時就埋下了。”何林對《財經》記者說。

何林擔憂的背后，是近年來對藥械購銷的監管升級，可謂三管齊下，都是猛藥。

對企業，財政部聯合醫保局在今年6月對77家醫藥企業開展賬目檢查，涵蓋化學制藥、生物制品、醫療器械、醫療服務、醫藥商業、中藥制劑六大細分領域。銷售費用真實性就是重點。

對藥代，江蘇省衛健委7月發布《醫藥購銷領域商業賄賂不良記錄管理辦法》規定，首次被發現商業賄賂，或5年內兩次及以上不良記錄的醫藥流通企業，該企業及其代理人，都將被踢出該省市場兩年。

對醫院，各地發文規定臨床醫技科室接待藥械企業僅限學術代表，禁止藥代進入醫療服務區域進行商業推廣活動等。

更發生了被稱為“史上最嚴厲的一次處罰”，2019年4月湖南省常德市第二人民醫院醫師杜元平在開具中山中智藥業集團生產的中藥破壁飲片處方時，兩次收受湖南名家醫藥有限公司基金事業部唐姓經理給予的現金回扣，共計350元。三個月后，處罰結果公布，常德市衛健委依據執業醫師法對杜元平以“情節嚴重”論處，取消了其醫師執業資格。

因350元被吊銷醫師資格證，這更像對醫生群體的一次嚴重示警。整個行業惴惴不安，誰也不知監管的重錘哪天就會落在自己頭上。

就此，中國醫藥界已步入一個怪圈：一方面，從藥企到醫院，藥品、醫療器械的整條購銷鏈都面臨著不斷升級的反腐敗、反商業賄賂的監管壓力，不乏自我整改;另一方面，藥品生產、銷售企業和藥代們還在不斷尋找新的“回扣”方式，以影響醫生的“手”。

法律條文不能窮盡所有違法行為，中國藥品器械的灰色利益鏈如何斬斷？

游戲的規則沒變

行業風向變動最先體現在醫藥代表身上。

一位從業16年的醫藥代表告訴《財經》記者，忽然發現一些此前高收入的同事移民了，加拿大和新加坡是他們的首選地，“有一個大藥品經銷商，欠了下游小經銷商企業500多萬元，就拿著醫院的回款跑了”。

并不是所有的藥代都能及時脫身。在何林看來，這些遁走的藥代，基本都是年收入能過百萬元的中高層，而很多基層藥代還在苦撐著。

“謝絕醫藥代表”的標簽，貼在了北京多家三甲醫院門診科室的門上。一家北京三甲醫院的新規是，所有藥代只能每周二進入醫院，對醫務人員進行用藥培訓。

還游走于各醫院的藥代，試圖在新規中尋找生存空間。上述北京三甲醫院血管介入科的醫生向《財經》記者坦言，有很多藥代喬裝成外賣人員，或者快遞員進入醫院，與業務科室負責人接觸。當然傳遞的信息和利益是“換湯不換藥”。

在省級藥械采購中標后，藥企獲得進入公立醫院的“入場券”，而這不過是一場搶灘市場的殊死搏斗的鳴槍。

“同一品種的藥，可能有好幾百個同類型產品可供醫院選擇。”何林說。由于研發能力弱，中國多是生產大同小異的仿制藥，且企業數量多、規模小。面對完全傾斜向買方市場的天平，藥企只能進行二次、三次公關，以高藥價、高讓利、高回扣的方式參與競爭。

想做一名掙到百萬元以上的藥代，首先要摸清相應的科室使用藥企旗下藥品的規模，這就是所謂的統方。統方信息是藥代向科室醫生支付回扣的依據之一。

2012年7月至2018年8月，贛州市第三人民醫院信息技術科職工熊斌，收取供藥商前后支付統方費，約18萬元，為供藥商統計并提供其銷售往第三醫院的藥品信息，包括開具處方的醫生姓名、藥品名稱、藥品數量、藥品金額等內容。

江西省石城縣人民法院最終認定，熊斌的行為構成受賄罪。一審判處其有期徒刑二年，沒收受賄所得，并處罰人民幣15萬元。

統方只是第一步。藥品要進入醫院，后續至少還要打通三個關口，包括主管藥務的副院長、藥劑科主任和科室主任。

“這一環節僅通關至少要30萬元。”何林告訴《財經》記者。除了好處費和回扣款，請托事項、節日問候禮金等都是維系藥企和醫務人員“友好合作”的紐帶。

何林為藥代初期，手頭拿著現金和購物卡穿梭于各家醫院，這類實際的、肉眼可及的利益在中小城市的醫院更易被接受。何林告訴《財經》記者，大城市的醫務人員考慮到能力提升和個人前途，可能更看重資源積累，因此他提供的“友好合作”，一般是通過學術會議、學術支持等形式達成。

藥代玩得最溜的一項經典偽裝就是“學術會議+旅游”。“邀請醫院主要業務負責人參與學術會議，以支付報酬的形式給予好處，這種方式至今一直存在。”何林說。

規范醫學學術合作，已被納入監管部門的年度重點專項治理領域。8月5日，國家衛健委等九部委聯合下發《關于印發2019年糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風工作要點的通知》，要求嚴格規范醫學協（學）會、醫療機構、醫務人員與醫藥相關企業間的學術會議、科研協作、學術支持、捐贈資助行為。

并且，要求建立學術合作事前公示、事中監管、事后備案的全流程管理制度。不過，這樣的強監管并沒能杜絕所有“桌子底下的交易”。

與打擊其他回扣方式不同，很多醫院自身并沒有支持醫生參與學術會議、科研等的經費，因而藥企與醫院在這方面的“合作”格外默契，監管既難以查實，又不能一禁了之。

湖北中醫藥大學教授岳遠雷對《財經》記者分析，藥企之所以熱衷舉辦醫療學術會議，主要是出于擴大藥品知名度及影響力的目的。這個過程確實存在不合規的情況，甚至商業賄賂。但不可否認的是，藥企通過學術會議等形式推動了醫學交流，給醫生提供了交流用藥心得、藥品療效、安全用藥的平臺。

再嚴格的管控，“優秀”的藥代都能尋出縫隙。遑論以學術會議、科研資助等方式行賄醫務人員，很難查實。“所有程序、賬目都是合規合法的，但我們都知道其中有貓膩。”何林說。

銷量，對藥企是生死存亡問題。“沒有回扣就賣不出去藥，企業真的是活不下去。”一位業內人士向《財經》記者分析。缺乏創新藥，依靠銷量取勝的中國藥企，在短時間內難以翻轉靠院內推銷為王的模式。

“自殺式”的欲望

“取消藥品加成那年，醫院的年終獎金取消了。醫院原來藥品加成的毛利潤至少有2個億，取消加成后，醫生就沒有任何獲益了。不能既讓馬兒跑，還讓馬兒吃不飽啊。”上述北京三甲醫院的一位醫生對《財經》記者說。

2019年5月，海南萬寧市和樂中心衛生院一名醫生，舉報自己和衛生院的其他醫生收藥商回扣。在舉報信中，該醫生附上了自己收受回扣的清單，自稱開藥少，平均每月拿到的回扣在1000元左右。而有的醫生一個月最高可以拿到1.5萬元的回扣，對此，這家衛生院管理層視而不見。

促使醫生“自殺式”舉報的具體緣由不得而知，但近年來，上至三甲醫院院長，下至基層醫院醫生，圍繞藥械“回扣”的畸形案例不在少數。“大家都收回扣，這又不是什么秘密。”一位曾在基層醫院工作的醫生告訴《財經》記者。近些年，受到法律制裁的醫務工作人員層出不窮。其中，不乏醫院院長落馬事件，也是最受關注的。

2019年3月下旬，天津市監察委員會在6天內連續公布了3名醫院院長落馬的消息。4月，中央紀委國家監委公布，海南省人民醫院原黨委副書記、院長李灼日被雙開。長沙市紀委監委公開對長沙市第四醫院黨委委員、院長段曉明立案審查調查。

5月，廣西來賓市紀委監委公開市人民醫院黨委副書記、院長楊文彬被雙開。6月煙臺市紀委監委通報，煙臺毓璜頂醫院原副院長于國平、煙臺市煙臺山醫院原副院長張光輝被開除黨籍、開除公職。7月，安徽紀檢監察網通報蚌埠醫學院第一附屬醫院原副院長曹友德接受監察調查。8月下旬，溫州市連續公布兩家三甲醫院主要領導被開除公職。

《財經》記者根據中國裁判文書網信息統計，2019年上半年，全國涉及醫院采購藥械的賄賂案已宣判的，共25件。

這些醫療機構的“領航者”受到的“警告”不可謂不重。

如4月，原安徽省兒童醫院黨委書記、院長金玉蓮因受賄罪，被判處有期徒刑十年，并處罰金人民幣50萬元，這也是在2018年底最受關注的三甲醫院落馬院長之一。她在醫療衛生系統工作40年，曾獲得“全國巾幗建功標兵”“全國優秀醫院院長”“全國衛生系統先進個人”等稱號。

金玉蓮彼時已經退休近半年時間，被安徽省監察委留置。在法院審理認定的1161.1萬元人民幣、4000歐元的受賄金額中，其中與藥品器械采購有關的受賄金額達249萬元人民幣和4000歐元，涉及9家藥品代理銷售公司的主要負責人和員工，其中，與醫療設備采購有關的受賄金額占比高達90%。

而一直被質疑高回扣的中藥注射劑也出現在此案中。2009年至2017年，合肥弘達醫療科技有限公司法定代表人高亞清為其代理的“喜炎平”等藥品找到金玉蓮，請其在藥品采購及結算貨款等事項上提供幫助，為此，金玉蓮收受高亞清賄送的25萬元現金。

曾因擔心被查處，金玉蓮于2015年10月，兩次退還安徽文豐醫院投資管理有限公司法定代表人文建國共50萬元現金。2016年、2017年由于關聯人士被查，金玉蓮又幾次主動退還部分受賄款。但直至2018年退休，金玉蓮仍在收受賄款。

回扣的誘惑，如此巨大，有的醫務人員不僅不能控制受賄的欲望，還兼職做起了藥品銷售代理，甚至動員全家賣藥。

杭州市富陽區第二人民醫院（下稱“富陽二院”）原黨委委員、副院長孫志龍在與醫藥代表交往的過程中，目睹這些醫藥代表學歷不高、收入高的現狀，掙錢又這么容易，所以就動起了做藥的念頭。

據案件調查組公開信息，最初，孫志龍結識了海南木華藥品有限公司法定代表人林某。此后，孫志龍開始幫助這家公司在富陽二院引進并銷售注射用氨曲南、燈盞花素等11種醫藥用品，孫志龍從這家公司獲得高達藥品價格45%左右的回扣費。

隨后，孫志龍開始輕裝上陣自己賣藥。在醫院進藥、向醫生發放藥品回扣等環節中，為了掩蓋自己的真實身份，他先后以表弟、表妹或者朋友的名義出面，表面上看似是親朋好友在做藥，實則暗地里都是孫志龍一個人在操控。

從賣藥到事發，11年間，孫志龍利用職務牟取利益，先后196次非法收受海南木華藥品有限公司法定代表人林某、醫藥代表王某所送的好處費，共計逾1676萬元人民幣。2019年4月，杭州市富陽區人民法院依法公開宣判孫志龍犯受賄罪一案，一審判處其有期徒刑12年，并處罰金人民幣200萬元。

回顧諸多落馬醫院院長的受賄事實，反腐的高壓其早已感知，但有些“習慣”卻并不容易改變。

難解的癥結

“治理藥品回扣不能只考慮抓‘壞人，反腐敗、打擊商業賄賂不解決根本問題，這些都是行政思維。”浙江大學公共管理學院教授顧昕對《財經》記者分析。

在顧昕看來，滋生回扣的是“以藥養醫”，由三個體制因素共同促成。首先是醫療機構對患者實行按項目收費，使醫療機構出現過度診療現象;其次，醫療服務實施行政定價是造成以藥養醫的體制性根源，由于醫療服務的行政定價普遍偏低，且并未隨著成本變化及時調整，使醫療機構只能賣藥實現營收;最后，對藥品實施加價率管制，固化醫療機構的賣藥收益，使醫療機構只能賣高價藥。

中國政府的解決思路是通過藥品和高值耗材的采購改革，來擠壓價格中的“水分”，這樣一來，醫保支付費用降低，節省的資金可以投放到醫療服務上，所謂“騰籠換鳥”。顧昕指出，醫保支付制度改革是根治藥品回扣的最好抓手。

2019年6月，國家衛健委體改司巡視員朱洪彪曾表示，將逐步提高診療、手術、康復、護理、中醫等醫療服務價格，目前，山東、廣東、福建等省份已明確規定每年進行一次價格調整。這意味著，醫院通過醫療服務的收入增高，醫護人員也能從中得到好處。

醫保局掌握支付資金，其代表參保者，就各類醫療服務與醫院簽訂“打包付費”契約，即以“一口價”取代之前的按明細付費。這促使醫院盡力降低治療成本，以獲取更多的利潤。

“在打包付費的情況下，醫療機構和醫生反而會想辦法壓低藥價以獲得盈余。”顧昕分析。

2019年，國家醫保局在30個城市實施這樣“打包付費”的醫保支付試點，計劃在三年內逐步推進。

中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬給消除回扣開出的處方，則是從根本上改革公立醫院，消除其壟斷地位。主管藥物的醫院負責人和藥劑科主任收受回扣，根本原因是公立醫院在醫療服務市場和藥品零售市場上的雙向壟斷地位。如果沒有這一壟斷地位，藥品的批零差價空間會非常小，相關人員即使有收受回扣的動機，也沒有收受回扣的利潤空間。

“消除公立醫院壟斷地位的關鍵是‘管辦分開，建立完善的法人治理結構，形成對醫院院長的有效激勵約束。同時，大力發展民營醫院。”朱恒鵬在其文章中寫道。

對于醫改最終會如何影響自己，醫生群體顯得迷茫。多位醫生向《財經》記者表示，醫生普遍是高學歷、高素質，大多數醫務人員只要能拿到體面的工資，是不屑于拿回扣的，“我們沒有什么權力，干好自己的工作，保證不出醫療事故，不被投訴，就滿足了”。

一名大型三級公立醫院的臨床醫生的比喻是，醫院、醫保、患者、藥企就像一桌四人麻將，“只要回扣還在，輸家顯而易見”。

（文中何林為化名）