實現農村公共衛生服務績效合同管理可行性發展研究

張鶴

[摘要]農村公共衛生服務績效合同管理包括政府對公立衛生服務機構的內部協議管理和社會企業購買衛生服務的合同管理，旨在提高公共衛生機構服務質量、數量、能力。文章研究農村公共衛生服務績效合同管理的理論，分析了公共衛生服務績效合同管理與政府購買衛生服務相關理論和內涵，以及需要面對的問題，農村公共衛生機構服務現狀，所有需面對的外部競爭壓力。

[關鍵詞]農村;公共衛生服務;績效合同管理

[DOI]1013939/jcnkizgsc201929102

合同作為一種工具能有效管理和維系衛生領域各類型機構的相互關系，堅持政府的全面管理，保持衛生事業公益性的同時，從市場的角度有效改善衛生服務機構效率。所以，國際上多國采用公共衛生服務合同管理。這種管理模式可以提高衛生服務機構效率，提升其提供能力， 改善民眾的生活質量。通過總結發現， 各國家的合同管理方式不盡相同， 其支付方式一般為績效支付?？冃Ш贤褪且罁冃еЦ兜暮贤?其有明確目標，按指定的指標系統收集數據并考核服務提供者的效率，最終作出具體的補償決定。[1]

1農村公共衛生服務績效合同管理的含義

農村公共衛生服務績效合同是指通過提升公共衛生服務提供組織者與提供者工作效率以提高公共衛生服務質量。 公共衛生服務提供的組織者是政府，而服務的提供者一般為公立和民營的衛生服務機構。 政府會制定一系列的服務標準對服務機構進行考核評估， 并以績效支付激勵公共衛生服務提供者提升服務水平。而政府會面向廣大農村居民公布衛生服務信息，讓更多的農村居民對公共衛生服務提供者進行監督。

2績效合同管理與政府購買公共衛生服務

政府購買衛生服務會從結構、過程、結果進行，并形成幾種不同的交易形式，包括政府購買生產要素和中間產出、健康結果三種方式;一般意義上的政府購買衛生服務指購買中間產出方式。 即政府制定相應的政策、法規， 營造公平的外部市場競爭環境，由民營機構或企業個人直接生產衛生服務產品， 政府會以合同、 憑單、定額補助等方式來購買公共衛生服務并根據其數量和質量進行相應地財政撥款支付。合同方式指的是政府首先確定好衛生服務的數量和質量，以招標承包方式將生產權轉讓給個人或醫療企業，而績效合同就是按績效方式進行支付，而農村公共衛生服務績效合同管理模式基于農村公共衛生服務的現狀提出的，政府通過有效的績效合同購買農村公共衛生服務實現的。[2]公共衛生服務績效合同管理是政府對所有社會衛生服務機構購買服務的合同管理，包括公立、民營企業、個人衛生服務機構。公共衛生服務績效合同管理一般采用績效競爭和競爭相結合方式選擇衛生服務機構，確保質量更優;沒有可選擇的情況下就只能采用績效競爭的方式，看服務提供方的績效能否與標準績效一致， 最終確定績效支付額， 確保服務提供方提高績效。

3農村公共衛生服務績效合同管理相關理論

公共產品的基本理論、 新公共管理理論和激勵理論是農村公共衛生服務績效合同管理模式理論的核心理論;公共產品的基本理論把公共衛生服務定性為公共產品，包括純公共衛生服務和準公共衛生服務兩個項目;政府的職責就是為居民提供公共衛生服務，但不用全部依靠政府員工和基礎設施進行生產和服務，把政府的決策職能和執行職能區分開來，將決策和生產提供相剝離，政府財政撥款為公共衛生服務生產提供所需部分或全部資金，其內涵是政府對居民所需的公共衛生服務重新公平分配。期望理論是激勵理論中應用最廣泛的管理理論之一，認為提高員工的報酬水平能提高其工作的熱情和工作績效。[3]績效合同在期望理論基礎上構建企業或員工績效和獎酬，簽訂績效合同能讓衛生機構意識到提供公共衛生服務的內在價值，進而調整機構資源配置，積極地提供公共衛生服務，讓員工提高意識，努力工作獲得好的績效評價，提高個人的補助和獎金，積極為公共衛生服務工作。農村公共衛生服務績效合同管理包括政府對公立衛生服務機構的內部協議管理和社會企業購買衛生服務的合同管理兩種，采用績效支付有利于政府在管理者和監督者之間的角色轉換，保障政府在公共衛生投入效果優良。 但農村公共衛生服務績效合同管理對政府部門競爭性談判和內部協議兩者實施的保障機制有所差異。內部協議是政府和其舉辦的機構簽訂的責任書，雙方行政結構是上下級關系，嚴格來說就是內部管理，處于公私行政之間的合作模式。而社會企業購買衛生服務的合同屬于行政主體和相對人之間協議，兩者之間較平等，當事人有選擇性，政府績效考核和財政撥付直接決定著績效合同管理模式的運作。

4內外部環境的挑戰

政府購買農村公共衛生服務績效合同管理在實施的過程中，須面對衛生行政部門管理能力、合同管理、提供能力等一系列不同的內外部環境的挑戰。

41衛生行政部門作為合同管理者的能力

合同管理要求政府衛生行政部門能提供財政撥款和管理，明確服務的內容、地點、標準、成本，評估提供者服務所提供的服務產品質量;政府財政能力包括籌資、支付款和財務管理能力，管理能力包括評估監督、設計和支付管理等能力;農村地區衛生行政部門一般很難具備所有這些能力，要在實踐中慢慢提高。

42農村公共衛生服務提供機構的能力

推廣基本公共衛生服務均等化，讓農村民居和城市居民享有同等質量、數量的公共衛生服務。既是一個機會，也是一個挑戰。意味著農村衛生服務機構中更加重視預防和社會經濟，農村衛生服務機構進行資源配置時要重視公共衛生服務，加強農村提供公共衛生服務的能力。針對基層農村衛生機構人才缺乏和衛生服務質量較差、數量不足的問題，國家衛生部進行了第四次國家衛生服務調查;結果顯示：農村鄉鎮衛生院的技術人員中，大部分為中專及以下與無學歷的人員，村級衛生所中大部分村醫沒有學歷。在這種公共衛生服務條件下，其提供的服務質量很難得到保障。為了盡快改變這種現狀，必須對農村衛生服務機構資源配置進行調整，提升農村公共衛生服務機構人員的基本技能和職業素養，最終實現政府購買農村公共衛生服務績效合同管理。

43合同管理的外部環境

合同管理的周邊環境指政府針對農村公共衛生服務所制定的法律、法規及財政狀況、管理制度等外部條件，這些外部因素在不同程度上影響著農村公共衛生合同管理的實施。雖然短期內外部因素對衛生部門管理監督產生影響不大，但最終其有可能成為決定因素。合同管理要求法律體系完善、 財政充盈、政治民主、信用良好等外部環境作為保障， 保證公共衛生服務管理方和提供方之間的協議具有法律效力，讓雙方認真履行合同，實現高質量產品輸出。最后，合同管理需要第三方權威機構監管政府并評價公共衛生服務產品質量。完善我國地方政府行政管理職能和法律、法規、財政等制度，進行合理的資源配置，充分調動農村公共衛生服務機構的積極性，讓這些外部環境真正發揮促進作用。

參考文獻：

[1]石光，鄒珺，田曉曉直接舉辦還是購買衛生服務：相關理論與政策問題探討[J].中國衛生政策研究，2008，1（1）：16-21

[2]賈康，孫潔農村公共產品與服務提供機制的研究[J].管理世界， 2006（12）：60-66

[3]張萌，王家耀，吳建，等我國農村公共衛生服務提供機制的歷史變化與問題[J].中國衛生經濟，2010，29（9）：13-14

[基金項目]本課題為四川省基層衛生事業發展研究中心2017年度課題“四川省農村公共衛生績效反饋控制研究”（項目編號：SWFZ17-C-74）的研究成果。