全科團隊服務模式對原發性高血壓合并2型糖尿病患者效果的研究

謝志峰，譚詠紅，李偉鵬，王夏寧，余鳳儀

（佛山市三水區大塘鎮衛生院，廣東佛山 528143）

糖尿病患者中有60%-70%伴有高血壓，而高血壓患者同樣有大量患有糖尿病；高血壓患者發生糖尿病的危險為非高血壓病患者的2倍-4倍，而伴發糖尿病后，高血壓患者發生心血管并發癥的危險可增加2倍-3倍；此外研究也指出血糖控制不佳者血壓也更加難以控制，從而形成惡性循環[1,2]。由此可見，提高老年原發性高血壓合并2型糖尿病患者的血壓血糖達標率，對減少并發癥和降低死亡率具有重要的臨床意義[3]。全科團隊又稱全科服務團隊，是以全科醫生為核心，整合其他醫務人員以及社工等各種資源，共同為社區居民提供綜合、連續、協調的健康照顧；對各類慢性疾病的治療效果具有積極的促進和保障作用[4]。本研究就全科團隊服務模式對原發性高血壓合并2型糖尿病患者的效果展開此次觀察研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2017年1月-2018年12月我院收治的200例診斷明確為原發性高血壓型合并2型糖尿病患者作為研究對象，納入標準：①符合《2010年中國高血壓防治指南》診斷標準；②符合《中國2型糖尿病防治指南2010年版》診斷標準；③日常生活能夠自理；④能夠堅持隨訪。排除標準：①嚴重的重要臟器功能障礙；②正在接受其他藥物試驗；③處于妊娠期或者產褥期；④無法與醫務人員進行有效溝通；⑤過敏體質。采用隨機數字法分為實驗組和對照組，各100例，其中實驗組患者中男69例，女31例；年齡48歲-88歲；平均年齡（60.96±20.72）歲；病程8個月-8年，平均病程（4.41±3.83）年。對照組患者中男65例，女35例；年齡49歲-89歲，平均年齡（61.25±21.12）歲；病程10個月-8年，平均病程（4.38±3.96）年。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料的比較上，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者均給予常規的干預，包括高血壓及糖尿病相關知識講座、飲食治療宣傳、教育，兩組接受的講座課件、內容全部一樣。對照組不定期進行門診就診，且只進行血壓及血糖測量。實驗組在此基礎上實施全科團隊服務模式：①組建由2名全科醫生+2名護士+1名公衛醫師+輔助支持的全科團隊。其中2名全科醫生承擔疾病的診斷、治療方案的確定、疾病相關治療知識講座、飲食治療宣傳、教育、記錄患者病情變化及觀察期間總醫藥費用；2名護士對研究者進行血壓、血糖的測定及定期隨訪實驗組患者；1名公衛醫師對實驗組患者進行定期的飲食及健康指導；輔助支持團隊行相應的職能。②要求實驗組所有患者均配備血壓計及血糖監測儀，由專業人員指導其正確使用方法以及讀取結果；固定每周測量血壓及血糖2次。③全科團隊成員對患者的飲食、鍛煉、合理用藥進行定期指導，要求患者每日至少運動1 h。④安排全科服務團隊工作人員定期進行電話隨訪或訪視，了解患者情況，并及時進行相關指導和干預，確保患者能夠養成并堅持科學有效的飲食、運動和服藥習慣。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者干預前及干預后6個月的空腹血糖（FPG）、餐后血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、舒張壓、收縮壓、甘油三酯、膽固醇、體重情況。并對兩組患者干預后6個月的醫藥費用和口服藥品服用劑量（降壓藥和降糖藥）進行記錄比較。

1.4 統計學方法 數據均采用SPSS 19.0統計軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差（Mean±SD）表示，進行t檢驗；以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

兩組患者干預前后的一般情況比較，實驗組患者干預后的收縮壓、舒張壓、甘油三酯、體質量、口服藥物劑量、醫藥費用以及FPG、2hPG和HbA1c均顯著優于同期對照組患者（P＜0.05）。具體見表1。

3 討論

社區醫院在高血壓及糖尿病患者的治療效果和生活質量起著舉足輕重的作用，因此對患者進行有效的社區管理是控制高血壓和糖尿病患者血壓及血糖最有效方法之一[5]。臨床研究表明不同的社區管理模式對患者的影響差異較大，故科學有效的社區管理模式對疾病的整體干預效果起著較大的影響作用。近年來隨著社區衛生服務的深入開展、居民對健康的關注程度不斷提高，傳統的“隨機門診”的服務模式顯然難以適應新的工作挑戰，而且與患者的健康需求格格不入[6]。

本研究所開展的全科團隊服務模式，其基礎在于將社區衛生服務工作通過全科醫生為主導進行開展，而且研究中為了突出全科醫學在社區衛生服務中的重要作用，不僅能夠堅持以全科醫生為核心，整合其他醫務人員以及社工等各種資源，共同為社區居民提供綜合、連續、協調的健康照顧[7]。這一方面能夠使得患者在整個治療過程中受到專業的指導和建議，同時借助團隊模式能夠提高患者的依從性和遵醫行為，尤其是整個團隊的通力合作對于提高服務效率和質量、密切醫患關系、促進社區參與和防治結合均具有積極的影響[8]。因此本研究中實驗組患者干預后的收縮壓、舒張壓、甘油三酯、體重、口服藥物劑量、醫藥費用以及FPG、2hPG和HbA1c均顯著優于同期對照組患者。

表1 兩組干預前后的血壓降壓幅度的比較（Mean±SD）

綜上所述，全科團隊服務模式對原發性高血壓合并2型糖尿病患者效果顯著，因此值得臨床推廣應用。