依托家庭醫生服務團隊簽約管理對社區2型糖尿病患者自我管理模式探討

陳衛霞，王啟，戴冬霞，虞美華，謝仁息

（東莞市樟木頭鎮社區衛生服務中心，廣東東莞 523600）

有調查研究顯示，我國當前糖尿病患者人數已達4,000萬人，并且以每年100萬的速度增長，約占世界糖尿病患者的20%，其中90%的患者為2型糖尿病[1]。研究顯示，自我管理行為在糖尿病患者的應用，可約束患者的行為，改善代謝指標，降低糖尿病相關并發癥發生率[2]。

樟木頭鎮社區衛生服務中心成立于2008年8月，中心下設8個社區衛生服務站，共計34支家庭醫生服務團隊。至本中心成立以來，截止目前已納入國家慢病規范管理的2型糖尿病人共計1,363人。2016年5月-2018年5月，廣東省樟木頭鎮社區衛生服務中心依托家庭醫生服務團隊，與轄區內150名2型糖尿病人簽訂家庭醫生服務協議，并通過簽約協議對患者進行履約服務干預，2型糖尿病人自我管理能力和生活質量有明顯提高，該研究取得了滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象 選取2016年5月-2018年5月在樟木頭鎮社區衛生服務中心已經建立健康檔案并進行治療管理的2型糖尿病患者150例，男性73例，女性77例，年齡32歲-73歲。納入標準：①符合2013年版中國2型糖尿病防治指南中的2型糖尿病診斷標準，均經2級以上醫院確診；②能在本社區衛生服務中心規范診療并能接受隨訪；③能有效溝通，具備一定理解能力。排除標準：①流動人口，不在樟木頭鎮居住；②嚴重精神疾病患者；③糖尿病并伴有嚴重心肺疾病、惡性腫瘤、肝腎功能不全、合并感染、糖尿病酮癥并發癥、甲狀腺功能異常等疾病；④生活自理能力低下，行動遲緩者。研究經過倫理委員會審批同意，研究開始前，所有研究對象簽訂知情同意書，并簽訂家庭醫生服務協議書。

1.2 方法 研究對象在傳統的藥物治療和家庭隨訪管理的基礎上，接受家庭醫生服務團隊簽約，并按簽約合同接受履約服務干預。家庭醫生團隊作為履約服務的主體，根據糖尿病患者病情評估、不良生活行為和各自健康問題，制定個性化的履約服務方案。履約服務由表及里、循序漸進轉變患者健康觀念、直到行為改變。依托家庭醫生服務團隊，利用多重管理模式，為患者提供全程治療護理干預，提高患者的自我管理能力，具體措施如下。

1.2.1 站點管理 ①家庭醫生采集并完善病人健康檔案：包括簽約病人的病史、服藥情況、治療效果、并發癥、家族史、飲食習慣等資料，根據患者的病情提供專病評估及個體化治療方案，病情穩定者每半月就診一次；不穩定者增加就診次數，調整治療方案，跟蹤觀察治療效果，并酌情轉診上級醫院治療；②利用醫聯體模式，上級醫院內分泌專家每月1次到我中心坐診。社區護士收集全科醫生治療反饋信息，提前預約病情不穩定2型糖尿病人就診。專家解決各類疑難雜癥診治，為糖尿病病人治療把脈，能有效控制病情，預防并發癥發生。③定期開展體檢服務：根據簽約協議，醫護人員每月為居民提供一次血糖檢測服務，每年檢測一次血常規、尿常規、尿微量白蛋白、肝功能、腎功能、血脂、心電圖、眼底檢查等。

1.2.2 家庭管理 ①家庭定期隨訪：家庭醫生服務團隊提前預約管理的簽約患者，上門為患者免費測量血糖、血壓、聽診心肺功能等，并了解患者的飲食、運動、用藥、情緒控制等問題，并根據病情調整治療方案。公衛醫生重點評估患者居住環境、飲食嗜好等問題，并逐一指導患者養成良好的衛生、正確的飲食習慣，鼓勵患者保持積極健康的心態，樹立戰勝疾病的信息；對行動不便患者，家庭醫生每月一次上門送醫送藥，對治療依從性較差的患者，連同家庭成員一并宣教，由家庭成員協助管理；②按照簽約協議，家庭醫生手機24 h開機，為糖尿病病人提供全程免費咨詢服務，對病情嚴重者可以預約轉診；③建立家庭醫生團隊醫護患微信群，方便家庭醫生、社區護士、公衛醫生與患者之間的交流，及時解答患者的疑難問題，為患者排憂解難。

1.2.3 公眾平臺管理 簽約病人或病人家屬及時關注樟木頭鎮社區衛生服務中心公眾平臺，平臺定期發布2型糖尿病健康知識，主要包括：低血糖的急救方法、測定糖化血紅蛋白的意義、糖尿病人膳食治療方法、糖尿病人如何運動、按照醫囑長期服藥的重要性等內容。患者通過該平臺學習糖尿病相關知識和飲食運動服藥技巧，提高自身疾病管理水平。

1.2.4 健康宣教管理 ①家庭醫生服務團隊定期為簽約患者安排專題講座，講解糖尿病相關知識：重點講解自測血糖方法、飲食管理、運動管理、情緒管理等提高患者自我管理能力的內容；②家庭醫生服務團隊制定2型糖尿病健康知識宣傳手冊，每位病人一本，并指導患者按照宣傳冊內容進行疾病管理。

1.2.5 自我管理小組管理 ①社區衛生服務中心、站點設立糖尿病俱樂部，對糖尿病患者開設“糖尿病自我管理課程”。②在簽約病人自愿參與的基礎上組建10個自我管理小組，每組成員10名-15名，每周一次課，共計6次課，分別在不同的社區衛生服務站開展自我管理活動課程。每組選一名患者擔任團隊長，一名家庭醫生、一名社區護士和一名公衛醫生為患者提供自我管理課程技術支持。③課程內容包括：認識糖尿病的診斷、危險性和高危因素、正確治療方法、糖尿病人飲食注意事項、運動的必要性、血糖的監測管理、并發癥的預防、低血糖的預防，如何提高服藥依從性、學會管理情緒等知識。④按照每周計劃完成自我管理任務，要求患者每周匯報，分享自我管理成績，各小組成員之間相互幫助、監督，共同提高2型糖尿病知識和護理技能，減少并發癥。

表1 簽約管理前后患者2型糖尿病相關知識知曉率比較［n（%）］

表2 簽約管理前后患者2型糖尿病自我管理能力比較［n（%）］

表3 簽約管理前后患者各項代謝指標比較（Mean±SD）

1.3 觀察指標

1.3.1 經過自擬問卷調查 對簽約管理前后患者2型糖尿病知識的知曉率、自我管理的健康行為等數據進行評價。

1.3.2 代謝指標評價 患者簽約管理前后進行糖尿病代謝指標評價，主要包括體質指數、血壓、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、甘油三脂、總膽固醇等。分別將患者管理前和管理后各項指標進行分析統計，比較患者治療管理效果。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行分析，計量資料比較采用采用配對檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

患者簽約管理后對2型糖尿病疾病診斷、主要危害、危險因素、疾病預防等疾病相關知識知曉率明顯高于簽約管理前（P＜0.05），見表1。患者健康狀況、自測指尖血糖技術、運動管理、飲食管理、遵醫行為、情緒控制等自我管理能力均較簽約管理前明顯提高（P＜0.05），見表2。常規的療效評價之一患者的代謝指標評價BMI、SBP、FBG、PBS2h、HbA1c、TC、CG等有所下降（P＜0.05），見表3。

3 討論

根據國家、省、市深化醫藥衛生體制改革的部署和要求，圍繞實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，堅持以維護人民群眾健康為中心，促進醫療衛生工作重心下移、資源下沉，結合分級診療制度實施和全科醫生制度建設，加快推進家庭醫生簽約服務，提高群眾主動參與改善健康行動的積極性，共建共享健康生活。家庭醫生簽約服務是由社區衛生服務機構醫生、護士、公共衛生專業人員組成團隊，通過自愿簽約的形式，為社區居民家庭及其成員提供契約化、連續、安全、有效、適宜的醫療衛生服務和穩定的健康管理的一種責任制服務模式[3]。東莞市家庭醫生簽約服務主要以“政府辦、政府管”的基層醫療衛生機構為主，其他多種形式為補充，采取團隊服務形式，讓家庭醫生簽約能使居民真正看得到個人健康狀況或行為的改變。

隨著家庭醫生團隊簽約服務的推進，家庭醫生服務團隊對重點人群簽約的管理模式仍處于初步探索階段。當前對于糖尿病治療，單靠住院治療遠遠不夠，且會增加患者治療費用，給患者家庭和社會帶來嚴重負擔。當前以社區衛生服務系統作為依托防治2型糖尿病已成為研究的熱點，且也是我國政府提倡的服務方向[4]。隨著糖尿病相關知識的普及，良好的自我管理行為在糖尿病治療中的作用越來越受到重視，行為改變被認為是糖尿病健康教育成功的重要措施[5]。本研究采用家庭醫生團隊簽約式服務，依托家庭醫生服務團隊簽約，與患者及家庭建立固定的良好的契約關系，通過履約服務干預，使糖尿病患者掌握綜合防治的策略，在疾病的認識、飲食調整、合理運動、藥物治療、疾病監測及糖尿病健康知識等方面，幫助患者建立正確的生活方式，并具備與糖尿病終生相伴的知識和能力，學會自我管理疾病，終生配合治療，以達到防病治病目的。

綜上所述，通過家庭醫生服務團隊簽約，多種管理方式干預，能夠提高2型糖尿病患者相關疾病知曉率和自我管理能力，降低患者代謝指標，減少了2型糖尿病的并發癥，減輕了家庭經濟負擔，節省了慢病管理資源，值得進一步推廣應用。