不同鼓膜成形術治療慢性化膿性中耳炎靜止期的效果研究

羅天飛，李衛紅，何植洲，李金奇，謝志雄，關山越

（廣東省肇慶市第二人民醫院，廣東肇慶 526060）

鼓膜成形術為耳顯微外科常用術式，是用于治療由創傷、感染所造成的傳導性耳聾與鼓膜穿孔的基本方法。其治療目的就是鼓膜解剖學完整性的重建，使其正常傳音功能及形態特征得到最大程度地恢復[1]。鼓膜成形術應用距今已有百年歷史，盡管已出現諸多較成熟的鼓膜修補術式，但對于究竟該選擇何種方法來最大化提升修補膜穿孔的整體效果，仍需深入研究[2]。本文通過選取本院于2014年6月-2017年6月收治的行鼓膜成形術治療的88例慢性化膿性中耳炎靜止期患者，分別采用多種方法實施鼓膜成形術，對穿孔位置、大小及外耳道情況與手術方法選擇之間的關系作一探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院于2014年6月-2017年6月收治的行鼓膜成形術治療的88例慢性化膿性中耳炎患者，其中，男性患者45例，女43例，年齡18歲-47歲，平均（33.50±10.21）歲；病程0.5年-29年。均為行初次手術治療的靜止期患者，單側，排除鼓室硬化、聽骨鏈破壞者，術前均進行顳骨CT及耳內鏡檢查確診。氣骨導間距（ABG）15 dBHL-40 dBHL，語言頻率氣導聽閾（PTA）為30 dBHL-55 dBHL。依據穿孔大小進行穿孔類型的劃分，小（＜3 mm）、中（3 mm-6 mm）、大（＞6 mm）穿孔分別為17例、26例、33例，完全穿孔12例。

1.2 手術方法

1.2.1 脂肪修補法 共3例，將穿孔邊緣位置處的上皮去除，用鐮狀刀對穿孔邊緣內側2 mm內實施搔刮處理，清除錘骨柄上的鱗狀上皮，取一定量的明膠海綿，置于鼓室腔相應穿孔位置處，作為支墊。于耳垂的背面作一小切口，取脂肪組織（穿孔直徑的2倍），進行修剪處理，然后將其經過穿孔，置入中耳腔內，再進行回拉，使穿孔外側留一半的脂肪組織，且呈現為啞鈴狀，將明膠海綿以合理方式放置在移植物上。

1.2.2 內植法 共計7例。將位于穿孔邊緣位置處的上皮去除，用鐮狀刀，對穿孔邊緣內側2 mm內實施搔刮處理，清除錘骨柄上的鱗狀上皮，明膠海綿置入鼓室內，平齊于穿孔緣，利用穿孔，將顳肌筋膜放入，對于其外側，則用明膠海綿加以固定，再用碘仿紗條對耳道進行填充。

1.2.3 全翻內植法 共25例。在距離鼓環約5 mm處的外耳道，作一切口，將穿孔邊緣上皮實施切除處理，將皮瓣逐一切開，將明膠海綿放入鼓室內，然后將筋膜覆蓋在上面，復位鼓膜，不留縫隙，將填塞物置于耳道。

1.2.4 內外植法 共26例。在鼓環的內側放置移植膜前部，而在鼓環外側放置后部。于距離鼓環約5 mm位置處，作第2切口，將穿孔邊緣上皮切除，并將鼓膜前下且與鼓溝內側比較近的黏膜刮除，并對皮膚進行分離，另將殘余鼓膜后部的上皮層、纖維層一并分離，直至鼓膜穿孔前方邊緣處，構建耳道-鼓膜上皮瓣，最后把筋膜前端襯在鼓溝內側，于6點鐘位置，跨于殘余鼓膜纖維層的外側，且進行延伸，直至外耳道后壁，將皮瓣恢復，并將填塞物填于耳道。

1.2.5 夾層法 共27例。于距離鼓環約5 mm處的外耳道，作第2切口，將位于穿孔邊緣處的上皮實施切除，將皮膚分離，并將位于殘余鼓膜后部的上皮層實施分離，直至鼓膜穿孔前的邊緣位置，然后以向前方向對外耳道前壁皮瓣實施剝離，在鼓環的外側及錘骨柄的內側位置處，放置筋膜，于筋膜前端，襯在前壁骨面，而在其后端位置，則襯在后壁骨面位置，最后，將帶蒂皮瓣予以恢復，填塞物填充耳道。

表1 不同鼓膜成形術術后愈合情況

1.3 統計學方法 采用SPSS 23.0處理各項數據，行t或χ2檢驗，P＜0.05為差異明顯。

2 結果

術后針對鼓膜穿孔大、小及完全穿孔患者，采取不同方式進行鼓膜修補，手術前后氣導PTA提高及鼓膜愈合經比較，無顯著差異（P＞0.05）；中穿孔患者實施三種修補手術方法中，鼓膜愈合數對比，無顯著差異（P＞0.05），而內外植法與夾層法的氣導PTA提高對比，差異顯著（P＜0.05）。見表1。

3 討論

針對鼓膜成形術來講，其主要有夾層法、內植法、內-外植法等，乃是耳顯微外科常用的基本治療方式。伴隨醫療技術水平的不斷提升，鼓膜成形術的總體成功率隨之提升，但在臨床中也遇到了許多棘手問題，如耳道嚴重彎曲狹窄、前下邊緣性穿孔等[3]。鼓膜成形術的最佳結果為：移植物可以成活，有完好的形態，恢復傳音功能。要想使鼓膜修復獲得成功，除了需要封閉穿孔外，還需將外耳道與再造鼓膜的解剖角度予以恢復，也就是外耳道前壁與鼓膜之間的銳角，另外還有外耳道后壁與鼓膜之間的鈍角，還需要對鼓膜錐形外觀加以重塑，當鼓膜有一定弧度時，其對聲波相應頻響特性具有改善作用，因而可以減少失真度[4,5]。在選擇手術方式上，需在先保障功能及基本形態的情況下，選用那些操作簡便且創傷小的方法。本次研究所選取病例，分別采用了脂肪修補法、內植法、內外植法及夾層法等，上述方法的氣導PTA提高及鼓膜愈合沒有顯著差異。由此表明，此類方法具有愈合快且方法簡單等優點，無鼓膜外移及鈍角愈合，特別是脂肪修補手術，創傷最小，方法也最為簡單。所以，針對那些中央型小穿孔患者，可將脂肪修復術作為首選。針對邊緣性穿孔，則可選擇全翻內植法或者是內植法，更為合宜，若存在耳道狹窄，可選用全翻內植法。

綜上所述，術者需全面、系統化掌握不同鼓膜成形術方法，依據鼓膜穿孔的位置、大小及外耳道的曲直及寬窄情況，進行靈活、合理選用，實現鼓膜功能與完整性的最大程度恢復。