家庭醫生團隊結合分級診療在社區糖尿病足危險人群中的應用效果

金開春，王海兵，羅林華，陳雷，楊云波，蘇柯潔

（東莞松山湖高新技術產業開發區社區衛生服務中心，廣東東莞 523000）

糖尿病足是糖尿病患者的常見并發癥，據估計，25%的糖尿病患者在其一生中會發生下肢潰瘍[1]。全球下肢截肢研究報告顯示，約25%-90%截肢的發生與糖尿病有關[2]。糖尿病足潰瘍和截肢后的病死率很高，截肢5年內病死率高達70%，在發生糖尿病足的5年內病死率約為50%[3]。國際糖尿病中心（IDC）提出通過早期診斷與有效管理，45%-85%的糖尿病足是可以預防的[4]。社區家庭醫生式服務模式可對服務對象進行個性化、全面性、連續性的醫療服務和照護，在服務過程中由家庭醫生團隊與服務對象簽訂協議，且協議簽訂過程采取自主、自愿原則[5]。我國家庭醫生式服務模式正逐漸在全國范圍內推行，社區家庭醫生式服務模式使得服務對象滿意度逐漸提升。本研究立足于我國醫療衛生發展現狀，探討在分級診療模式下，通過家庭醫生團隊結合分級診療等措施，對社區糖尿病足患者進行管理的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2019年1月東莞松山湖高新技術產業開發區社區衛生服務中心和東莞市東城社區衛生服務中心兩個中心的糖尿病患者100例為研究對象，診斷為糖尿病超過1年，排除1型糖尿病、妊娠糖尿病或特殊類型糖尿病，排除原發性泌尿系統疾病、除糖尿病腎病外的繼發性泌尿系統疾病、終末期腎臟病、嚴重心力衰竭、活動性肝炎或1個月內有急性感染者，排除神志不清、不愿參加研究或不適合入選的其他情況。2型糖尿病診斷標準參考《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》[2]。經納入及排除標準，共100例患者納入研究，男性47例，女性53例；年齡60歲-89歲，平均（68.4±4.7）歲。平均空腹血糖（7.64±1.45）mmol/L，平均餐后2 h血糖（11.90±4.29）mmol/L，平均糖化血紅蛋白（6.76±1.82）%。研究獲本單位倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 成立基于分級診療模式下的糖尿病足管理小組：管理小組由2個責任小組組成，責任小組1由上級醫院的糖尿病專科護士、傷口治療師及臨床醫生組成，為社區衛生服務中心提供專業的指導與培訓及復雜疾病的治療，指導建立糖尿病足風險篩查、評估體系、健康檔案及雙向轉診。采取繼續教育的形式對社區護士進行糖尿病足相關知識培訓；對于社區衛生服務中心轉診到上級醫院的危險程度高、病情復雜的患者，由上級醫院專業醫生給出治療方案，病情穩定后再將患者及健康檔案一起轉診至社區衛生服務中心。責任小組2由社區全科醫生和全科護士組成，接受糖尿病足護理專家指導及專業培訓，對社區糖尿病患者進行足部危險因素篩查、分級及評定，負責對患者健康教育、管理，并建立健康檔案。對篩查出的下肢血管及周圍神經病變患者進行積極的治療，對于病情嚴重、復雜、社區衛生服務中心不能解決的，連同健康檔案一起轉診至上級醫院接受治療。再由家庭醫生團隊給予健康管理，由家庭醫生、公共衛生醫師、社區護士以及醫技人員組成家庭醫生團隊，對社區糖尿病足患者給予健康管理。其中，醫技人員和公共衛生醫師主要負責糖尿病足患者的臨床資料管理、預約、數據統計和分析等；社區護士主要負責糖尿病足患者的健康護理、控制血糖、指導生活方式以及隨訪等；家庭醫生主要負責糖尿病足患者的診斷、建檔、治療、出現新發癥狀或出現血糖控制不佳等異常情況時給予指導以及轉診等。并定期3個月對糖尿病足患者進行隨訪，方法包括：①測量血壓、空腹血糖及糖化血紅蛋白，觀察患者是否達標；②詳細詢問患者的臨床癥狀，掌握患者的服藥情況；③檢查足背動脈搏動情況；④按照患者的具體情況給予相對應的處理措施；⑤對患者分類進行生活方式干預。

1.3 評價指標

1.3.1 Gavin’s糖尿病足危險因素加權值積分法 該量表由1993年加利尼亞大學Gavin等[6]研制而成，根據血管病變、心臟疾病和（或）吸煙史、糖尿病病史＞10年、足部畸形、保護性感覺缺失、糖尿病腎病或視網膜病變、以往有足潰瘍或截肢史等加權評分，評分1分-3分為低危足，4分-8分為中危足，9分-13分為高危足。

1.3.2 下肢動脈血供 采取ABI對干預前后患者下肢動脈血供情況進行對比。應用多普勒血管探測儀對雙上肢肱動脈、雙側足背動脈及下肢脛后動脈收縮壓進行測量，ABI=下肢收縮壓/上肢收縮壓。若ABI在0.9-1.3之間為正常，低于0.9表示發生下肢動脈供血不足[7]。

1.3.3 糖尿病足自我護理行為量表 采用高娜和劉陽[8]研制的糖尿病足患者自我管理行為量表，該量表包括3個維度，包括足部護理管理、日常生活管理及病情監測與控制管理，共16個條目。采用Likert 4級評分法進行評價，“總是這樣”“經常這樣”“很少這樣”“從不這樣”依次計4分-1分，總分16分-64分。量表無反向計分條目，得分越高表示自我管理能力越好。該量表的內容效度系數為0.94，信度系數為0.796，內在一致性程度高，可靠性良好。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件對數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差（Mean±SD）表示，組間比較采用配對t檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；計數資料以例數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后患者足潰瘍發生情況及糖尿病足風險分級情況干預后，有8例1級潰瘍發生，無糖尿病足感染發生。干預后低危足患者增加21例，中危足和高危足患者分別降低19例和2例，干預前后比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 干預前后患者ABI變化情況 干預后患者足背動脈、脛后動脈ABI高于干預前，差異具有統計學意義（P＜0.01），見表2。

2.3 干預前后患者糖尿病足自我護理行為變化情況 干預后患者糖尿病足自我護理行為量表總得分為（55.4±7.5）分，高于干預前，各個維度得分均高于干預前，差異具有統計學意義（P＜0.01），見表3。

表1 干預前后糖尿病患者足部風險分級情況比較（例）

表2 干預前后糖尿病患者ABI比較（Mean±SD）

表3 干預前后患者糖尿病足自我護理行為得分比較（Mean±SD，分）

3 討論

家庭醫生是目前醫療體制改革下出現的新型醫療服務模式，我國的家庭醫生醫療服務模式以國外家庭醫生實施模式為基礎，根據我國國情狀況進行調整，主要通過社區衛生服務中心與相關受服務家庭之間進行相對穩定的醫療服務關系，為社區居民提供長期連續性健康管理[9]。我國社區家庭醫生式服務模式來源于國外家庭醫生模式，在實踐過程中以社區實際衛生工作狀況為基礎。社區家庭醫生式服務模式在應用過程中需逐漸建立并完善相關管理制度，并對社區衛生服務中心及家庭醫生團隊內醫療服務人員具體工作內容、工作職責、服務方式及范圍進行劃分，對醫療服務人員實施宣教及培訓過程，逐漸提升醫療服務人員服務水平及服務質量，提升服務意識，從而為社區衛生服務理念及模式的轉變提供基礎[10-12]。

基于分級診療模式下的糖尿病足風險分級管理對患者足部護理管理和病情監測有積極作用。糖尿病足潰瘍幾乎都是發生在家中，因此在糖尿病足風險管理方面，患者的自我護理非常重要。有研究[13,14]表明，患者積極的足部護理行為能夠降低足潰瘍的發生率。本研究結果顯示，應用糖尿病風險分級管理模式前后，患者的足部自我護理行為得分提高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。說明建立一個良好的糖尿病足管理方法對提高糖尿病患者的足部自我管理能力非常重要。本研究前期調查結果顯示，社區糖尿病患者對足部護理知識了解較少，忽略了日常的足部檢查與護理。有些患者已處于糖尿病危險階段，卻沒有采取正確、有效的預防措施，大大增加了糖尿病足潰瘍的發生風險。研究[15]顯示，在患者存在糖尿病足危險因素的情況下，進行良好的足部自我護理，80%的患者不會發生足潰瘍。實施分級診療模式下糖尿病足風險分級管理，使患者改變了不良的生活習慣，了解并實施正確的足部護理行為，及早識別糖尿病足的潛在風險，及時尋求正確的醫療方法，能夠降低足潰瘍的發生率，提高患者的生活質量[16]。

綜上所述，家庭醫生團隊結合分級診療的實施降低了糖尿病足潰瘍的風險和發生率，提高了患者的足部自我護理能力。在分級診療的框架內，能夠借助上級醫院的技術力量快速提升基層醫務人員對糖尿病足病的預防意識，促進相關理論知識及篩查技能在基層的更新與普及，同時建立糖尿病足風險管理體系，使糖尿病患者能夠得到及時規范的知識、先進的診療技術、護理及預防服務，達到患者滿意、社會滿意的目的。但本研究的樣本量偏小，且采取的是自身對照，在今后的研究中我們將進一步擴大樣本量，并對研究對象的風險分級進行進一步優化和調整，繼續觀察該管理方法的遠期效果。