嗎替麥考酚酯聯(lián)合小劑量激素 治療微小病變性腎病綜合征患者的臨床療效

于 丹

微小病變性腎病綜合征是一種臨床常見的腎臟疾病，光鏡下腎小球結(jié)構(gòu)表現(xiàn)正常，而電鏡下顯示足突和足細(xì)胞廣泛消失[1]。微小病變對(duì)腎臟排泄功能影響較少，但會(huì)引發(fā)諸多并發(fā)癥。目前，臨床治療該疾病以激素治療作為首選方案，但少數(shù)患者會(huì)發(fā)生激素依賴或抵抗，臨床效果并不理想。為確保治療效果，臨床往往延長激素用藥時(shí)間，然而長時(shí)間服用激素會(huì)繼發(fā)股骨頭壞死以及嚴(yán)重感染性疾病，不僅不利于患者預(yù)后恢復(fù)，同時(shí)還會(huì)對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重影響。嗎替麥考酚酯是一種新型免疫抑制劑，近年來主要應(yīng)用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、溶血性貧血、紅斑狼瘡等疾病治療中，在難治性腎病綜合征治療方面也有應(yīng)用，但應(yīng)用于微小病變性腎病綜合征的研究較少。本研究就嗎替麥考酚酯聯(lián)合小劑量激素治療微小病變性腎病綜合征患者的臨床療效進(jìn)行分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1—12月于遼寧省瓦房店市中心醫(yī)院治療的56 例微小病變性腎病綜合征患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，對(duì)照組27 例（中途失訪2 例，隨訪完成25 例），觀察組29 例（中途失訪4 例，隨訪完成25 例）。觀察組中男15 例，女10 例，年齡22～78 歲，平均（47.1±10.2）歲，病程1～6 個(gè)月，平均（2.2±0.6）個(gè)月；對(duì)照組中男20 例，女5 例，年齡24～77 歲，平均（46.8±11.1）歲，病程1～7 個(gè)月，平均（2.2±0.6）個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合微小病變腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；血清肌酐低于133 μmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠和哺乳期；近30 d 內(nèi)未接受免疫抑制劑和細(xì)胞毒性藥物治療；惡性腫瘤、嚴(yán)重感染和艾滋病等疾病。

1.2 治療方法

所有患者住院后均予以降血脂、降血壓、抗血小板聚集、保護(hù)腎功能以及利尿等治療。對(duì)照組患者在此基礎(chǔ)上口服潑尼松片（天津天藥藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020689），初始劑量為1.0 mg/kg，1 次/d。觀察組患者采用小劑量激素聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療，口服潑尼松片，初始劑量為0.5 mg/kg，1 次/d；同時(shí)口服嗎替麥考酚酯片（杭州中美華東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080002），初始劑量為0.5～1 g/次，2 次/d，空腹服用。所有患者治療2 周后，潑尼松劑量逐漸降低至20 mg/d，隔天服用，持續(xù)8 周，隨后逐漸降低劑量直至停藥。兩組患者均持續(xù)治療12 周。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者臨床治療效果、治療前后腎功能改善情況。隨訪半年，觀察兩組患者疾病復(fù)發(fā)情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

完全緩解：患者臨床體征和癥狀完全消失，尿蛋白微量或轉(zhuǎn)陰；部分緩解：患者臨床體征和癥狀明顯改善，24 h 尿蛋白定量為0.3～3.0 g，或者24 h尿蛋白總量降低50%以上，血肌酐恢復(fù)正常，血清白蛋白在30 g/L 以上；無效：患者臨床癥狀和體征未改善甚至加重，24 h 尿蛋白定量在3.0 g 以上，或者血清白蛋白低于30 g/L。治療有效率（%）=（完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)和計(jì)量資料數(shù)據(jù)分別采用百分率和±s表示，組間比較進(jìn)行χ2和t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

與對(duì)照組比較，觀察組患者治療有效率顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組復(fù)發(fā)情況比較

隨訪半年，觀察組疾病復(fù)發(fā)率為4.00%（1/25），明顯低于對(duì)照組的20.00%（5/25），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.683，P=0.031＜0.05）

2.3 兩組腎功能改善情況比較

治療前，兩組患者血清白蛋白、肌酐和24 h 尿蛋白定量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者血清白蛋白、肌酐和24 h 尿蛋白定量均優(yōu)于治療前，且觀察組各指標(biāo)水平改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

微小病變性腎病綜合征是一種常見的腎病綜合征，其發(fā)病率占所有腎病綜合征的10%～25%，臨床表現(xiàn)為水腫、大量蛋白尿、重度低蛋白血癥以及脂肪代謝紊亂等[2]。單用糖皮質(zhì)激素對(duì)非激素抵抗或依賴的微小病變性腎病綜合征具有較好效果，但長期服用糖皮質(zhì)激素所帶來的不良反應(yīng)，如痤瘡、骨質(zhì)疏松和感染等，難以被患者所接受，因此尋找一種合適且安全的治療方式十分重要。臨床研究報(bào)道，免疫抑制劑聯(lián)合小劑量激素治療微小病變性腎病綜合征臨床效果顯著[3]。

表2 兩組患者腎功能改善情況比較(±s)

表2 兩組患者腎功能改善情況比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 白蛋白 (g/L) 肌酐 (mmol/L) 24 h尿蛋白定量(g) 對(duì)照組 25 治療前 23.1±2.9 114.4±46.8 5.1±1.5 治療后 28.3±4.2a 87.7±18.9a 3.1±1.1a 觀察組 25 治療前 22.6±3.5 116.6±42.7 5.3±1.8 治療后 35.1±4.7ab 61.5±14.6ab 2.1±0.7ab

潑尼松是一種常用的糖皮質(zhì)激素類藥物，其藥理學(xué)作用機(jī)制如下：1）免疫抑制作用：在增加抑制性T 淋巴細(xì)胞數(shù)量同時(shí)可降低輔助性T 淋巴細(xì)胞數(shù)量，減少血清中免疫球蛋白G（IgG）和抗DNA 抗體，加速基底膜上免疫復(fù)合物解體，促進(jìn)腎小球病變恢復(fù)[4]。2）抗炎癥作用：可抑制白細(xì)胞介素-2（IL-2）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、γ-干擾素等細(xì)胞因子和組胺等毒性物質(zhì)釋放，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，同時(shí)還可阻滯花生四烯酸及磷脂酶A2代謝，降低細(xì)胞膜通透性減少炎癥介質(zhì)滲出。有研究表明，采用潑尼松治療微小病變性腎病綜合征臨床療效顯著，能有效降低蛋白尿水平，控制疾病發(fā)展[5]。

嗎替麥考酚酯是一種新型免疫抑制劑，經(jīng)口服后可分解為霉酚酸。相關(guān)研究顯示，嗎替麥考酚酯免疫抑制活性較強(qiáng)，對(duì)鳥嘌呤核苷酸合成路徑具有顯著抑制作用，同時(shí)不會(huì)對(duì)骨髓和肝細(xì)胞造成顯著損傷[6]。嗎替麥考酚酯不僅可選擇性抑制T 和B 淋巴細(xì)胞增殖，減少自身抗體形成，同時(shí)還能降低免疫復(fù)合物沉積，進(jìn)而起到抑制免疫作用。尹穎等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，嗎替麥考酚酯能有效抑制抗體生成，阻斷表面黏附分子分泌，從而起到抑制炎癥反應(yīng)的作用。還有研究證實(shí)，嗎替麥考酚酯能顯著阻滯內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增殖，減少白細(xì)胞在炎癥組織附近聚集以及細(xì)胞黏附分子生成，促使淋巴細(xì)胞凋亡，從而增加免疫抑制作用[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療有效率、復(fù)發(fā)率以及治療后血清白蛋白、肌酐和24 h 尿蛋白定量等腎功能指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。提示嗎替麥考酚酯聯(lián)合小劑量激素治療微小病變性腎病綜合征臨床效果確切，可有效改善患者臨床癥狀。但需要注意的是，有研究顯示常規(guī)劑量激素聯(lián)合嗎替麥卡酚可以在更短時(shí)間內(nèi)緩解患者病情[9]。但也有研究顯示，常規(guī)劑量激素聯(lián)合嗎替麥卡酚治療24 周后的效果與小劑量激素比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]。因此，可在今后研究中增大劑量和延長觀察時(shí)間。

綜上所述，小劑量激素聯(lián)合嗎替麥卡酚酯治療微小病變性腎病綜合征臨床效果顯著，可有效改善患者腎功能，降低疾病復(fù)發(fā)率。