小劑量氯胺酮超前鎮痛在剖宮產手術中的應用價值

齊佩君 汪文良

硬膜外麻醉具有對胎兒影響小、操作方便、可控性好等優點，是剖宮產手術常用的麻醉方式。但硬膜外麻醉麻醉阻滯持續時間相對較短、起效慢，會導致圍手術期機體出現全身應激反應，致使血流動力學波動，影響術后恢復，難以達到理想的阻滯效果。超前鎮痛可阻止外周損傷沖動傳遞、傳導至中樞，減少有害刺激傳入而引起的中樞、外周敏感化，可減少鎮痛藥物使用、減輕創傷后疼痛程度[1-2]。氯胺酮是短效術中鎮痛藥物和全身麻醉藥物，可作用于N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體，小劑量使用可發揮鎮痛作用，減少應激反應[3-4]。本研究就小劑量氯胺酮超前鎮痛在剖宮產手術中的應用價值進行分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月至2018年6月于江西省彭澤縣婦幼保健院擇期行剖宮產手術分娩的孕婦90 例作為研究對象，按隨機數字表法分為試驗組與對照組，各45 例。試驗組年齡20～35 歲，平均（28.32±2.31）歲；體重64～83 kg，平均（72.31±1.22）kg；孕期37～40 周，平均（38.72±0.23）周。對照組年齡21～35 歲，平均（28.29±2.28）歲；體重63～84 kg，平均（72.18±1.18）kg；孕期37～40 周，平均（38.68±0.21）周。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標準：美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；簽署了知情同意書；認知功能正常：無心動過緩、低血壓等情況；單胎足月妊娠；符合剖宮產分娩指征。排除標準：肝腎功能明顯異常；急診剖宮產；穿刺部位感染、凝血功能障礙、腰椎間盤突出、脊柱畸形；存在妊娠期高血壓等妊娠合并癥；水電解質紊亂。

1.2 麻醉方法

兩組均行硬膜外麻醉，穿刺間隙為L2～3或L1～2，向頭端置管3～4 cm。將2%利多卡因3 ml 注入硬膜外腔，觀察5 min 無全脊麻癥狀發生后，再將0.75%羅哌卡因10 ml 分次注入，使阻滯平面達T6～8。切皮前1 min，試驗組行小劑量氯胺酮（西安漢豐藥業有限責任公司，國藥準字H20054748）超前鎮痛，使用0.9%氯化鈉注射液將0.3 mg/kg 氯胺酮稀釋至10 ml 行靜脈注射。對照組靜脈注射等量0.9%氯化鈉注射液。

1.3 臨床評價

1）比較兩組產婦麻醉前、胎兒娩出時血流動力學指標，包括心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。2）采用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組產婦術后4 h、12 h 和24 h 時疼痛程度，分值為0～10 分，分值高低與疼痛程度成正相關。3）觀察兩組產婦術后不良反應發生情況，包括惡心嘔吐、血壓下降等。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組血流動力學指標比較

麻醉前兩組HR、MAP、SpO2比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；胎兒娩出時，試驗組HR 明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），試驗組與對照組MAP、SpO2比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組產婦血流動力學指標比較(±s)

表1 兩組產婦血流動力學指標比較(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa；與麻醉前比較，aP＜0.05；與對照組胎兒娩出時比較，bP＜0.05

組別 例數 HR(次/min) MAP(mmHg) SpO2(%) 對照組 45 麻醉前 90.90±11.32 91.60±7.69 97.35±4.45胎兒娩出時 101.85±17.35a 93.29±14.68a 99.32±6.34a試驗組 45 麻醉前 90.84±11.15 91.58±7.70 97.41±4.51胎兒娩出時 87.98±16.28b 91.05±10.13b 97.40±5.04b

2.2 兩組術后疼痛程度比較

試驗組術后4 h、12 h、24 h 時VAS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產婦術后VAS 評分比較(分,±s)

表2 兩組產婦術后VAS 評分比較(分,±s)

組別 例數 術后4 h 術后12 h 術后24 h 對照組 45 6.15±0.54 8.16±0.57 8.26±0.62 試驗組 45 3.09±0.78 4.48±0.86 5.14±1.12t 值 21.638 23.927 16.349P 值 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組不良反應發生情況比較

兩組產婦術后各出現1 例惡心嘔吐，均未發生血壓下降、呼吸抑制、皮膚瘙癢等其他不良反應。

3 討論

剖宮產手術屬于侵入性操作，會損傷患者組織，激活傷害性感受器，導致產婦出現強烈的疼痛。手術創傷刺激可促進炎癥介質釋放，促使前列腺素釋放與環氧化酶-2（COX-2）表達，同時炎癥介質可直接刺激孕婦傷害性感受器末梢，經脊髓傳導至大腦皮層，誘發神經源性水腫與疼痛[5]。前列腺素的釋放和COX-2 表達增多會增強外周傷害性感受器敏感性，降低神經元疼痛閾值，導致產婦出現疼痛感覺過敏，術后手術部位會出現劇烈疼痛，活動時尤為嚴重，不利于產婦術后恢復。相關研究顯示，拮抗NMDA 受體并防止其接受傷害性感受，可抑制中樞神經系統的致敏[6]。超前鎮痛是在傷害性沖動形成前實施相應干預措施，抑制中樞神經系統對外周損傷沖動的傳遞接收，降低中樞神經敏感化，能減輕術中內臟牽拉反應，還可緩解術后疼痛所致的應激反應[7-8]。

本研究結果顯示，胎兒娩出時，試驗組心率明顯低于對照組，試驗組與對照組MAP、SpO2比較，差異無統計學意義；試驗組術后4 h、12 h、24 h 時VAS 評分均低于對照組；兩組產婦術后各出現1 例惡心嘔吐，均未發生其他不良反應。提示小劑量氯胺酮超前鎮痛有利于維持行剖宮產產婦術中血流動力學穩定，減輕術后疼痛程度且不會增加不良反應發生率，安全性較高。王涵和伍志超[9]分別在全身麻醉剖宮產術麻醉誘導前使用小劑量氯胺酮和等劑量0.9%氯化鈉注射液，結果顯示，小劑量氯胺酮誘導后3、5、10、30 min 及手術結束時心率、血壓均低于0.9%氯化鈉注射液組，兩組術后不良反應發生率比較差異無統計學意義，與本研究結果相似。氯胺酮具有高度親脂性，脂溶性比硫噴妥鈉大5～10 倍。靜脈注射后（1～2 mg/kg）迅速進入中樞神經，25～30 s 內，患者意識消失，作用維持時間10～15 min。靜脈注射適量進入淺全麻后，眼球震顫頻繁，角膜和對光反射依然靈活，遇有強刺激，肌張力增強，似乎會做有意識的動作，提示丘腦與皮質之間通路阻斷，同時丘腦和邊緣系統的活動有增無減，癲癇樣波仍能傳至皮質。臨床用于無需肌松的一般診斷檢查或小手術，常用于吸入全身麻醉誘導，也可作為氧化亞氮或局部麻醉的輔助用藥，或與其他全身或局部麻醉藥復合使用，肌內注射常用于小兒基礎麻醉。氯胺酮靜脈注射全身麻醉誘導，若用量過大、速度過快，或伍用麻醉性鎮痛藥，則可抑制呼吸。氯胺酮屬于非競爭性NMDA 受體拮抗劑，既可用于麻醉維持，也可用于麻醉誘導，臨床麻醉劑量的氯胺酮會出現劑量相關性視覺模糊、幻覺、譫妄等精神方面不良反應，并會引起血壓升高、呼吸抑制等不良現象。但小劑量氯胺酮不會引起上述不良反應，能與NMDA 受體結合，縮短NMDA 受體通道開放時間，減少通道開放頻率，拮抗NMDA 受體；促進內源性阿片肽釋放，起到鎮痛作用；可抑制去甲腎上腺素、多巴胺、5-羥色胺等單胺類遞質重吸收，抑制疼痛中樞神經，發揮鎮痛作用。此外，氯胺酮能作用于膽堿能受體（煙堿栓、毒蕈堿）、阿片類受體，參與單胺能系統、阻滯鈉離子通路而產生局部麻醉作用。經硬膜外腔給予氯胺酮能產生鎮痛作用，可能是上述系統相互作用的結果[10]。

綜上所述，剖宮產手術中使用小劑量氯胺酮超前鎮痛可有效維持產婦術中血流動力學穩定，減輕術后疼痛程度，安全性較高。