碳青霉烯類抗菌藥物不合理使用的帕累托圖分析

莊春陽(yáng) 劉越男

碳青霉烯類抗菌藥物的抗菌譜廣、抗菌活性很強(qiáng)，對(duì)需氧、厭氧菌均具有抗菌活性，尤其對(duì)如產(chǎn)廣譜β-內(nèi)酰胺酶的腸桿菌科細(xì)菌等多重耐藥革蘭陰性桿菌具有較強(qiáng)抑菌作用。其適應(yīng)證廣，在重癥感染、多重耐藥的需氧革蘭陰性桿菌所致感染、脆弱擬桿菌等需氧菌與厭氧菌混合感染、嚴(yán)重免疫缺陷并發(fā)感染等治療中占重要地位。但是，全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)顯示，近年來(lái)耐碳青霉烯類抗菌藥物的革蘭陰性桿菌檢出率不斷上升，為遏制碳青霉烯類抗菌藥物耐藥、規(guī)范其應(yīng)用，2017年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知》（以下簡(jiǎn)稱《遏制細(xì)菌耐藥通知》）[1]，2018年9月又發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識(shí)等3 個(gè)技術(shù)文件的通知》（以下簡(jiǎn)稱《技術(shù)文件的通知》）[2]，根據(jù)國(guó)家要求并結(jié)合本院實(shí)際情況，對(duì)全院碳青霉烯類抗菌藥物使用情況進(jìn)行全面點(diǎn)評(píng)。現(xiàn)對(duì)其中不合理使用情況進(jìn)行帕累托圖分析，找出不合理使用類型的主次因素，確定后續(xù)監(jiān)控的重點(diǎn)，并提出相應(yīng)的管理對(duì)策，以提高碳青霉烯類抗菌藥物的合理應(yīng)用水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過(guò)醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS），選取2018年1—12月沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院使用碳青霉烯類抗菌藥物（包括美羅培南和亞胺培南/西司他丁）的全部出院病志，共376 份。

1.2 方法

以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（下稱《指導(dǎo)原則》）[3]、相關(guān)疾病診療指南和專家共識(shí)和藥品說(shuō)明書(shū)等為依據(jù)，對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物使用合理性進(jìn)行點(diǎn)評(píng)并整理，按不合理使用類型進(jìn)行分類，共計(jì)8 類，計(jì)算各類型所占比例。按構(gòu)成比降序排列，計(jì)算累計(jì)構(gòu)成比。以碳青霉烯類抗菌藥物使用不合理類型為橫坐標(biāo)，分別以不合理病志數(shù)和累計(jì)構(gòu)成比為縱坐標(biāo)，做直方圖和折線圖； 而后以橫坐標(biāo)為基準(zhǔn)，合并直方圖和折線圖，繪制出帕累托圖[4]。

2 結(jié)果

2.1 碳青霉烯類抗菌藥物不合理使用類型及帕累托圖

所點(diǎn)評(píng)的376 份使用碳青霉烯類抗菌藥物病例中，49 份存在不合理用藥現(xiàn)象，占全部病志的13.03%。不合理使用可分為8 種類型，見(jiàn)表1。由帕累托圖（圖1）結(jié)果可見(jiàn)，不合理處方因素中，主要因素（A 類）的累計(jì)構(gòu)成比為0～80%，分別為用藥起點(diǎn)過(guò)高、用法用量不適宜、使用碳青霉烯類未會(huì)診、用藥療程過(guò)長(zhǎng)；次要因素（B 類）的累計(jì)構(gòu)成比為80%～90%，具體為使用碳青霉烯類前未送檢；一般因素（C 類）的累計(jì)構(gòu)成比為90%～100%，為聯(lián)合用藥不適宜、越級(jí)使用且在24 h 內(nèi)未補(bǔ)辦手續(xù)、圍手術(shù)期預(yù)防用藥選擇碳青霉烯類。

表1 碳青霉烯類不合理使用類型和因素類型

圖1 不合理使用類型的帕累托圖

3 討論

3.1 碳青霉烯類抗菌藥物不合理使用的主要因素分析

3.1.1 用藥起點(diǎn)過(guò)高在所有不合理使用中，該類問(wèn)題所占比例最大，例如：1）非重癥腹腔感染即使用碳青酶烯類抗菌藥物。根據(jù)《指導(dǎo)原則》，重癥感染時(shí)才可使用碳青霉烯類，而輕、中度感染時(shí)宜選用β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑[3]。臨床藥師點(diǎn)評(píng)病志中發(fā)現(xiàn)，部分診斷為腹腔感染的患者并非重度感染，使用碳青酶烯類屬抗菌藥物用藥級(jí)別過(guò)高。2）社區(qū)獲得性肺炎的治療時(shí)用藥級(jí)別高。《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》[5]和《2015年中國(guó)急診社區(qū)獲得性肺炎臨床實(shí)踐指南》[6]指出，重癥社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者，存在銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素者，可選擇亞胺培南或美羅培南；而對(duì)于無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素的患者，可選用頭孢噻肟，頭孢曲松或氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合阿奇霉素或呼吸氟喹諾酮類藥物或氨曲南。點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)存在無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素的CAP 患者使用碳青酶烯類抗菌藥物情況，也存在非重癥CAP使用情況。3）反復(fù)發(fā)作的尿路感染。依據(jù)《指導(dǎo)原則》，碳青霉烯類僅用于重癥或伴血流感染的反復(fù)發(fā)作的尿路感染，其他宜選用哌拉西林/他唑巴坦或氨芐西林/舒巴坦等[3]，點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)個(gè)別病例使用碳青霉烯類抗菌藥物。《中囯抗菌藥物管理和細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀報(bào)告（2018）》中指出，自2011年以來(lái)碳青霉烯類抗菌藥物的使用量和使用強(qiáng)度持續(xù)升高，而耐碳青霉烯類的肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌等陰性桿菌的檢出率逐年上升，因此輕中度感染或非多重耐藥的革蘭陰性桿菌引起的感染即使用碳青霉烯類抗菌藥物屬于用藥起點(diǎn)過(guò)高，容易加重細(xì)菌耐藥[7]。

3.1.2 用法用量不適宜主要包括兩種情況：1）給藥間隔不適宜：亞胺培南和美羅培南均屬β-內(nèi)酰胺類，為時(shí)間依賴性抗菌藥物，靜脈給藥時(shí)應(yīng)每6～12 小時(shí)給藥1 次，點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)個(gè)別患者給藥次數(shù)為1 次/d；2）腎功能減退：患者未根據(jù)肌酐清除率調(diào)整藥物用量，某些老年患者腎功能不全或血液透析患者，應(yīng)根據(jù)實(shí)際肌酐清除率減量使用劑量，以免藥物蓄積而產(chǎn)生不良反應(yīng)。

3.1.3 使用碳青霉烯類未會(huì)診碳青霉烯類屬于特殊使用級(jí)抗菌藥物，使用前應(yīng)及時(shí)請(qǐng)具有特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診資格的專家進(jìn)行會(huì)診，并應(yīng)有詳細(xì)的會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)。點(diǎn)評(píng)中僅有個(gè)別病例在使用前只由本科室主任會(huì)診而未請(qǐng)會(huì)診專家會(huì)診，或會(huì)診記錄中未寫(xiě)明具體用藥原因。

3.1.4 用藥療程過(guò)長(zhǎng)例如，某些患者經(jīng)使用碳青霉烯類治療后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)且感染得到了控制，同時(shí)也已達(dá)到指南推薦的使用療程，此時(shí)仍繼續(xù)使用屬療程過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果降階梯改用其他抗菌藥物。

3.2 碳青霉烯類抗菌藥物不合理使用的次要因素分析

3.2.1 使用碳青霉烯類前未送檢點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)個(gè)別病例僅在入院使用抗菌藥物時(shí)送檢標(biāo)本，而在換用碳青霉烯類前未重新送檢或未送細(xì)菌培養(yǎng)。《指導(dǎo)原則》中明確指出碳青霉烯類的病原學(xué)診斷非常重要，在使用碳青霉烯類抗菌藥物前需送檢標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，確定病原菌以及藥敏結(jié)果后可應(yīng)用[3]。

3.3 碳青霉烯類抗菌藥物不合理使用的一般因素分析

3.3.1 聯(lián)合用藥不適宜例如，1）使用美羅培南同時(shí)使用其他β-內(nèi)酰胺類，碳青霉烯類也屬于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，同時(shí)應(yīng)用兩種作用機(jī)制相同的抗菌藥物可能會(huì)產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用[8]，可加重不良反應(yīng)；2）1 例癲癇患者使用丙戊酸鈉同時(shí)使用亞胺培南/西司他丁，亞胺培南/西司他丁說(shuō)明書(shū)中寫(xiě)明碳青霉烯類藥物會(huì)使丙戊酸的血清濃度下降，低于治療范圍，即增加癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，因此此類藥物應(yīng)避免與丙戊酸聯(lián)用。

3.3.2 越級(jí)使用且在24 h 內(nèi)未補(bǔ)辦手續(xù)在特殊情況下可越級(jí)使用碳青霉烯類藥物，但僅限24 h 內(nèi)，并應(yīng)有相應(yīng)病程記錄。點(diǎn)評(píng)中僅有2 例越級(jí)使用未及時(shí)補(bǔ)辦手續(xù)。

3.3.3 圍手術(shù)期預(yù)防用藥選擇碳青霉烯類點(diǎn)評(píng)中僅有1 例結(jié)腸手術(shù)時(shí)使用亞胺培南/西司他丁預(yù)防感染，屬不合理用藥。根據(jù)《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識(shí)》，碳青霉烯類中可用于直結(jié)腸手術(shù)預(yù)防用藥的僅有厄他培南，其他碳青霉烯類不可用于圍手術(shù)期預(yù)防用藥[2]。本例雖為結(jié)腸手術(shù)，但亞胺培南也不可選用。

3.4 管理對(duì)策

應(yīng)用帕累托圖對(duì)我院碳青霉烯類抗菌藥物不合理使用情況進(jìn)行分析，快速鎖定了不合理用藥的主次要類型，結(jié)合上述分析結(jié)果，我院采取了如下管理措施：1）完善碳青霉烯類抗菌藥物管理制度：在特殊使用級(jí)抗菌藥物管理的文件中增加績(jī)效考核相關(guān)內(nèi)容，如按每月碳青霉烯類抗菌藥物點(diǎn)評(píng)的結(jié)果給予相關(guān)科室獎(jiǎng)懲，賞罰分明以強(qiáng)化臨床醫(yī)師意識(shí)，規(guī)范碳青霉烯類抗菌藥物的合理應(yīng)用；2）加強(qiáng)信息化建設(shè)：在醫(yī)師工作站界面增加攔截功能，僅具有特殊使用級(jí)處方權(quán)的醫(yī)師可開(kāi)具碳青霉烯類抗菌藥物，限制越級(jí)使用；3）加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)：加強(qiáng)碳青霉烯類抗菌藥物合理應(yīng)用相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，培訓(xùn)對(duì)象應(yīng)包括全院各級(jí)醫(yī)師，使全體醫(yī)師熟知使用碳青霉烯類的流程，掌握碳青霉烯類抗菌藥物的抗菌譜、適應(yīng)證以及用法用量，從而確保碳青霉烯類抗菌藥物合理使用；4）進(jìn)一步落實(shí)碳青霉烯類的專檔管理：按照《遏制細(xì)菌耐藥通知》要求，使用碳青霉烯類應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素使用情況信息表》并上交至藥劑科存檔[1]；5）注重病原學(xué)檢測(cè)：規(guī)定醫(yī)師在使用碳青霉烯類抗菌藥物前，必須送檢標(biāo)本，同時(shí)組織微生物室檢驗(yàn)人員對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行指導(dǎo)，以獲取合格標(biāo)本，提高病原菌檢出率和準(zhǔn)確性；6）加強(qiáng)臨床藥師的點(diǎn)評(píng)和干預(yù)：根據(jù)《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)細(xì)則》對(duì)使用碳青霉烯類的病例進(jìn)行全面細(xì)致的點(diǎn)評(píng)，對(duì)于存在問(wèn)題較多的科室應(yīng)及時(shí)與科主任及處方醫(yī)師進(jìn)行溝通，做到發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，對(duì)于全院均出現(xiàn)的共性問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)組織全院培訓(xùn)，快速糾正錯(cuò)誤[2]。

經(jīng)過(guò)持續(xù)點(diǎn)評(píng)，并采用帕累托圖分析，我院碳青霉烯類抗菌藥物的合理應(yīng)用水平有了很大提高。 在今后的工作中，需繼續(xù)應(yīng)用此方法，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，深入研究，以保證碳青霉烯類抗菌藥物的合理應(yīng)用，遏制碳青霉烯類耐藥。