CCLAD中AMSA與傳統(tǒng)手推式麻醉在上頜牙周刮治中的應(yīng)用對(duì)比

楊洋 石晶

SRP是牙周基礎(chǔ)治療必不可少的一步，為了使操作過程能夠順利完成，局部麻醉及其麻醉效果對(duì)整個(gè)治療過程起著非常重要的作用。除了對(duì)口腔診療的恐懼，大多數(shù)人的恐懼來源于局部麻醉。為了減輕患者在診療期間因疼痛產(chǎn)生的不適與恐懼，不同學(xué)者通過改變麻醉方式來改善這種問題，例如使用表面麻醉劑［1］；提高室溫及麻醉藥物的安瓿溫度［2］；使用無菌局部麻醉，并減緩注射速度來增加麻醉時(shí)間來改善局部組織的順時(shí)高壓［3］；使用低強(qiáng)度激光［4］；采用替代局部麻醉技術(shù)［5］等。這些方法雖然能減輕疼痛，但仍存在局限性。而Friedman等［6］提出計(jì)算機(jī)局部麻醉系統(tǒng)（conventional hand-push anesthesia，CCLAD），能夠通過設(shè)置注射速度來減輕疼痛感，該系統(tǒng)的核心技術(shù)是微處理器控制的麻醉劑溶液在恒定壓力和受控體積下的輸送，無論是否遇到組織阻力的變化。上牙槽前中神經(jīng)（anterior middle superior alveolar nerve，AMSA）作為CCLAD中的一種局麻方式［7］，通過以一種持續(xù)低速的方式，利用穿刺前技術(shù)預(yù)先麻醉針頭尚未到達(dá)的區(qū)域，來達(dá)到減輕注射時(shí)疼痛甚至是消除疼痛的目的，它能夠通過一次注射達(dá)到多牙位組織麻醉的效果。現(xiàn)有研究表明CCLAD中的AMSA在應(yīng)用于治療多牙位齲病［8］、牙髓病以及多牙位的修復(fù)［9］，甚至是上頜牙周手術(shù)［10-11］時(shí)，均能表現(xiàn)較好的麻醉效果，且疼痛感較傳統(tǒng)方式要小，患者的舒適感更好。而目前關(guān)于AMSA應(yīng)用于牙周治療的研究還較少，因此本實(shí)驗(yàn)將利用自身對(duì)照的方法來研究CCLAD中AMSA與傳統(tǒng)手推式浸潤(rùn)麻醉在上頜牙周刮治中的應(yīng)用效果。

1 材料與方法

1.1 病例選擇

選取25名于2018-05～2018-12就診于山西省人民醫(yī)院口腔內(nèi)科的成年牙周病患者，需要給予SRP且符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)［12］。

納入標(biāo)準(zhǔn)：被明確診斷為慢性牙周炎者且炎癥程度相近；上頜中切牙到第二前磨牙的牙齒沒有缺失者；在治療前先行血液化驗(yàn)檢查，確定其無牙周刮治禁忌癥；有全身系統(tǒng)疾病但在治療適應(yīng)證范圍內(nèi)的患者；未在服用影響患者判斷疼痛感覺的藥物及相應(yīng)治療者；知情并同意此次試驗(yàn)者；

排除標(biāo)準(zhǔn)：患有全身系統(tǒng)疾病但各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)不再治療適應(yīng)證者；上頜中切牙到第二前磨牙的牙齒缺失；行為管理有障礙者，不合作患者；對(duì)亞硫酸鹽類過敏者；服用精神類藥物者；治療前使用止疼藥者；懷孕者。

1.2 藥品及器械

鹽酸甲哌卡因注射液（SEPTODONT公司，法國(guó)）；金屬手推式注射器（碧蘭公司，法國(guó)）及30G S針頭（0.3×16 mm）（Morita，日本）；STA無痛麻醉儀（上海麥森醫(yī)療科技有限公司）及30G 1／2″針頭（Milestone Scientific公司，美國(guó)）等。

1.3 實(shí)驗(yàn)過程

25名患者應(yīng)用自身對(duì)照的方法，將需要進(jìn)行牙周刮治的右側(cè)上頜中切牙至第二前磨牙列為對(duì)照組，而將需要刮治的左側(cè)上頜中切牙至第二前磨牙列為實(shí)驗(yàn)組。

對(duì)照組使用傳統(tǒng)浸潤(rùn)麻醉，即骨膜上浸潤(rùn)法。注射位點(diǎn)與傳統(tǒng)局部麻醉注射位點(diǎn)一致，頰側(cè)注射量約為0.8 ml，腭側(cè)注射量約為0.4 ml；實(shí)驗(yàn)組使用CCLAD中的AMSA阻滯麻醉，進(jìn)針點(diǎn)在第一前磨牙與第二前磨牙游離齦之間與腭中縫連線的中點(diǎn)。注射方式參照AMSA麻醉說明書。在注射的過程看到腭側(cè)相應(yīng)的黏膜組織逐漸變白即可。麻藥注射量約為1.2 ml。2次操作中間間隔至少1周左右。

1.4 疼痛評(píng)定方法

使用VAS值的大小來表示2組在使用2種不同注射方式時(shí)的疼痛程度。在麻醉之前向患者解釋VAS數(shù)值的含義，麻醉之后讓2組患者根據(jù)自己的疼痛程度確定數(shù)值。

1.5 麻醉效果評(píng)測(cè)方法

2組麻醉方式產(chǎn)生的麻醉效果分為優(yōu)、良、中、差4個(gè)級(jí)別。其中優(yōu)表示：無任何不適；良：輕微不適，但臨床操作可進(jìn)行；中：疼痛，表情痛苦，但能忍受操作；差：疼痛劇烈，臨床操作無法進(jìn)行。在治療完后，詢問2組患者對(duì)操作過程中的麻醉效果作出判斷。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組的麻醉效果比較使用Fisher精確χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05，而2組的VAS值比較使用t檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的分析并得出結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 2種麻醉方式產(chǎn)生的麻醉效果的比較

將對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組患者的麻醉效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)2組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表1）。

表1 2種麻醉方式產(chǎn)生的麻醉效果的比較Tab 1 Comparison of the effects between the 2 types of anesthesia

2.2 2種不同麻醉方式的VAS比較

將2組的VAS進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，t＝2.335，P＜0.028，2組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。其中實(shí)驗(yàn)組的VAS值平均為（3.44±1.56）分；對(duì)照組的VAS值平均為（4.16±1.34）分。

3 討 論

SRP對(duì)于牙周基礎(chǔ)治療是不可或缺的一部分。降低麻醉時(shí)的疼痛感以及有效的麻醉對(duì)于緩解患者的焦慮和恐懼至關(guān)重要［6］。從本實(shí)驗(yàn)結(jié)果看出，CCLAD中的AMSA麻醉與傳統(tǒng)手推式浸潤(rùn)麻醉的VAS值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），且AMSA的疼痛感要小。但兩者在操作過程中產(chǎn)生的麻醉效果卻沒有太大的差別（P＞0.05）。其中在50個(gè)樣本中，10%（5／50）在治療過程中出現(xiàn)酸疼感，這可能和個(gè)人牙齒根面較敏感有關(guān)，但能保證操作的完成。

疼痛度CCLAD中AMSA要比傳統(tǒng)手推式麻醉低的原因?yàn)橐韵聨c(diǎn)：①CCLAD本身?yè)碛姓{(diào)控注射速度的功能，且能根據(jù)注射的深度改變注射模式及注射快慢來減輕因注射速度太快造成的注射部位局部的壓力過大而引起的疼痛感，大大改變了傳統(tǒng)手推式浸潤(rùn)麻醉時(shí)操作者按照個(gè)人習(xí)慣推注藥物的方式；②在針頭刺入黏膜組織前，使用了預(yù)麻醉方法，針頭直至進(jìn)針點(diǎn)處發(fā)白才穿刺黏膜，并且在針頭穿透黏膜后，同樣使用了預(yù)麻醉的方法，減少了因機(jī)械穿透而引起的疼痛；③CCLAD中AMSA應(yīng)用于牙周刮治時(shí)，只利用了一個(gè)注射位點(diǎn)，而傳統(tǒng)手推式浸潤(rùn)麻醉需要至少10個(gè)注射位點(diǎn)，其注射次數(shù)減少了患者的疼痛頻率；④CCLAD中AMSA屬于阻滯麻醉，而傳統(tǒng)手推式麻醉方式屬于浸潤(rùn)麻醉，而兩者的區(qū)別除了對(duì)進(jìn)針點(diǎn)及對(duì)操作者的高要求外，麻醉范圍也不同，局部浸潤(rùn)麻醉沒有較局部阻滯麻醉那般精準(zhǔn)的麻醉區(qū)域，且會(huì)因?yàn)椴僮髡叩淖⑸湮稽c(diǎn)，注射麻藥量的多少的不同而不同，造成在非目標(biāo)麻醉區(qū)域的麻木，降低患者麻醉的舒適感。

麻醉效果相同的原因，CCLAD中AMSA利用上頜前神經(jīng)及上頜中神經(jīng)在上頜腭側(cè)交聯(lián)的因素，與傳統(tǒng)手推式浸潤(rùn)麻醉方式一樣，都能達(dá)到很好的麻醉效果，并且使整個(gè)操作過程順利進(jìn)行。

而在以往的研究中，而有關(guān)AMSA與傳統(tǒng)手推式麻醉方式比較上，也有一些研究證實(shí)了AMSA要比傳統(tǒng)麻醉方式要好。例如Holtzclaw等［10］比較AMSA與傳統(tǒng)麻醉方式在牙周手術(shù)中的麻醉效果和疼痛程度時(shí)。周瓊等［8］比較AMSA和傳統(tǒng)麻醉方式在兒童齲病及牙髓病等時(shí)。除此之外，Yenisey等［9］將AMSA與傳統(tǒng)麻醉方式應(yīng)用于口腔修復(fù)中的牙齒預(yù)備時(shí)進(jìn)行了比較，表明AMSA較傳統(tǒng)麻醉方式要好。也有少部分研究認(rèn)為計(jì)算機(jī)控制麻醉系統(tǒng)與傳統(tǒng)麻醉方式相比，兩者之間并沒有明顯的差異性［13-16］。

本研究從2個(gè)方面來評(píng)估兩種麻醉方式的不同：疼痛程度和麻醉效果，并且通過兩次就診以及注射相同的位點(diǎn)［17］來減少多因素變量。其中疼痛程度很難去評(píng)估，因?yàn)槊總€(gè)人對(duì)疼痛的感覺存在主觀性，同時(shí)有很多因素會(huì)對(duì)其產(chǎn)生影響。例如焦慮、恐懼以及以往的口腔就診經(jīng)歷以及當(dāng)患者處于饑餓、恐懼、焦慮和寒冷時(shí)，其對(duì)疼痛程度的評(píng)價(jià)會(huì)發(fā)生改變［18］。自我評(píng)估被認(rèn)為是疼痛程度自我評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，VAS則被認(rèn)為是最可靠并且最敏感的方式［19］。但在本實(shí)驗(yàn)中沒有評(píng)估可能影響VAS值的因素。

本實(shí)驗(yàn)表明CCLAD中AMSA阻滯麻醉作用于上頜牙周刮治時(shí)，能夠保證整個(gè)操作過程順利完成，并且要比傳統(tǒng)手推式浸潤(rùn)麻醉疼痛感小，舒適度更高。