自體牙本質顆粒作為骨移植材料在上頜中切牙種植治療中的應用

崔婷婷 寇霓 仲維劍 馬國武

116023，大連醫科大學口腔醫學院附屬口腔醫院種植中心

外傷、炎癥和腫瘤等原因，常常會造成種植區的骨量不足，給以修復為導向的種植手術造成困難。因此，在種植區應用骨增量技術是十分必要的。目前，自體骨仍是骨移植的“金標準”［1］，但獲取自體骨會造成的二次創傷、供區術后疼痛等問題。人工骨移植雖然避免了取骨的損傷，但存在傳播疾病和免疫排斥等風險。自體牙本質顆粒來源于患者自身的無功能的牙齒，可以在椅旁加工處理，與骨組織成分相似，不存在免疫排斥反應，具有成骨潛能［2］。本文報告1例應用自體牙本質顆粒重建種植區骨缺損的病例。

1 材料與方法

1.1 病例選擇

患者，男，22歲，21因7歲時外傷導致牙冠折斷，18歲時于外院行樁冠修復，今因牙齦退縮，牙齒松動來我院就診，要求修復患牙。患者體健，無吸煙史，無服用藥物史，無心臟病、高血壓病史，無藥物過敏史。專科檢查：患者的口腔衛生一般，下前牙舌側可見牙石，18和28垂直阻生。21正面觀可見頰側牙齦退縮，缺牙區近遠中距離約10 mm，頜間距離8 mm（圖1），牙合面觀可見唇側骨凹陷。CT見唇側骨板吸收至根尖1／3，根尖區可見透射影，唇側凹陷缺損范圍達8 mm×5 mm×12 mm（圖2）。

圖1 術前口內照

圖2 術前X線片

2.2 治療計劃

拔除12，植入自體牙本質顆粒與PRF混合物行牙槽窩位點保存。6個月后，進行種植手術。12個月后，進行二期手術，同期進行牙齦誘導。牙齦誘導3個月之后進行永久修復。

2.3 治療過程

2.3.1 牙本質顆粒制備 將拔除的無功能的2顆上頜智齒清洗干凈，去除智齒的牙釉質、牙骨質和牙髓等，只保留健康的牙本質，將牙本質放入骨磨中粉碎成直徑0.5～1 mm的牙本質顆粒，放入Bonmaker機器（KDS公司，韓國）進行處理后取出備用。

2.3.2 PRF制備 抽血5 ml×4支，離心力200 g，8 min即可獲得凝膠狀的4塊PRF。

2.3.3 拔牙位點保存 告知并簽署手術知情同意書，術前拍攝上頜CBCT。術前半小時口服抗生素，氯己定漱口液含漱4次，每次5 ml，0.5%碘伏進行口周的消毒、鋪巾。在上頜左側中切牙位點以4%的阿替卡因行局部浸潤麻醉，在唇系帶兩側做V字行切口，拔除21，刮除肉芽后可見唇側骨壁缺損，腭側及近遠中骨壁尚存，沿11及22齦溝內切開，全層翻開黏骨膜瓣，充分暴露術區，牙槽窩內壁打孔，使骨髓腔內血液滲出。將1塊PRF剪碎與自體牙本質顆粒混合，植入牙槽窩內，唇側略超出鄰牙唇側骨壁，塑形（圖3），唇側及牙槽嵴頂覆蓋3塊PRF膜。2周后復診拆線見創口處假膜覆蓋，角化齦未形成，呈角形缺損。半年后復診行種植手術，復診見創口愈合良好，黏膜炎癥消失，牙槽骨豐滿度得到維持，黏膜高度理想，唇側角化齦形成，CT片可見缺牙區缺失的唇側牙槽骨得到恢復，牙槽骨高度和寬度充足（圖4），種植恢復缺失牙。

2.3.4 種植手術 種植術前氯己定漱口液含漱4次，每次5 ml，0.5%碘伏進行術區消毒、鋪巾。在上頜左側中切牙位點以4%的阿替卡因行局部麻醉，于21牙槽嵴頂偏腭側切開，11及22唇側附加切口，全層翻開粘骨膜瓣，可見植骨材料穩定。硬度及唇側凸度較好（圖5）。套筒鉆取植骨區的組織后放入10%福爾馬林中固定，后期HE染色進行組織學觀察。先鋒鉆定位、導向，逐級擴孔至 Φ3.5×15 mm，植入SPI親水Φ4.0×14 mm植體一顆，唇側骨邊緣處植入自體牙本質顆粒與PRF混合物，表面覆蓋PRF膜，嚴密縫合。2周后復診拆線。半年后復診見唇側角化齦較薄，透出覆蓋螺絲金屬顏色，CT片示種植體周圍骨壁完整，唇側厚度＞2 mm（圖6）。在上頜左側中切牙位點以4%的阿替卡因行浸潤麻醉，選擇上頜前牙腭側作為供區，切開、銳性分離半厚瓣，保留骨膜結締組織層，緊貼切開骨膜結締組織層，掀起制得的帶蒂結締組織瓣，將準備好的長條狀帶蒂瓣反折，骨膜面朝向唇側骨板方向，而結締組織面朝向牙齦表面，就位于種植體唇側。

2.3.5 種植修復 取模行臨時基臺樹脂冠誘導牙齦，3個月后復診見唇側角化齦高度充足，面觀可見唇側唇側豐滿度較好。種植術后6個月，CT示骨結合良好，取種植體水平終印模行最終修復，上部結構采用二氧化鋯基臺及二氧化鋯烤瓷冠修復（圖7）。

2.4 治療結果

植骨手術后7、14 d復查，可見植骨區輕度腫脹，傷口愈合良好，縫合線無脫落。從植骨區獲取的標本，經組織學觀察可見牙本質顆粒周圍有新骨生成（圖8），但骨小梁排列紊亂，為不成熟的骨組織。植骨術后6月CT示植骨區骨密度平均值為664，12月CT示植骨區骨密度平均值為576，可見植骨區骨密度減低，部分的牙本質顆粒被吸收。牙本質顆粒的吸收以及新生骨并未鈣化完全，導致植骨區骨密度減低。

圖3 植入自體牙本質顆粒與PRF混合物

圖4 植骨術后6個月X線片

圖5 缺牙區植骨材料豐滿、堅實

圖6 植骨術后12個月X線片

圖7 上頜左側前牙二氧化鋯烤瓷冠修復

圖8 植骨區可見新骨生成 （HE，×40）

3 討 論

自體牙本質顆粒是將拔除的牙齒去除牙釉質、牙骨質、牙周韌帶、牙髓和齲壞等，只保留健康的牙本質，將其敲碎后通過煅燒、煮沸、脫礦或者冷凍等方法提高其成骨活性，消除感染和免疫排斥等風險得到的骨移植材料［3］。牙本質基質主要由Ⅰ型膠原纖維、鈣和磷等無機物組成。牙本質可以為骨再生提供磷和鈣，其中的膠原成分也是各種生長因子的優良載體。植入骨缺損區的牙本質可以形成一個骨誘導形成蛋白的緩釋系統，使骨損傷處不斷有骨誘導形成蛋白的釋放，再加上其他生長因子的相互協同作用，可促進骨重建［4］。本病例采用自體牙本質顆粒作為骨移植材料，成骨效果顯著，術后半年及一年CT片顯示種植體骨結合良好，并且給患者減輕了經濟負擔。

PRF中含有多種生長因子，如血管內皮細胞生長因子、堿性成纖維細胞生長因子、轉化生長因子、血小板衍生生長因子、表皮生長因子等［5］。這些生長因子在新骨生成的過程中發揮了重要作用，這些生長因子能夠促進細胞的分化、血管增生和成骨細胞的增殖，還能抑制破骨細胞的能力，能加速新骨生成。PRF的纖維蛋白呈多孔疏松的網狀結構，使得營養成分及氧氣可以輕松的彌散至細胞周圍，促進骨髓干細胞分化為成骨細胞，沉積骨質，加速成骨過程［6］。本病例植骨后10天拆線時可見創口關閉，局部有假膜形成，患者自述術后反應較輕，沒有明顯腫脹。

通過對本病例觀察發現，自體牙制成的骨移植材料結合使用PRF，可促進新骨生成，不僅可以成功地重建上頜前牙區骨缺損，而且患者術后反應輕微，但遠期效果仍需進一步觀察。