慢性化膿性中耳炎個性化鼓室成形術臨床分析

湯建強

（河南省三門峽市中心醫院耳鼻咽喉頭頸外科，河南三門峽472000）

慢性化膿性中耳炎是臨床常見慢性化膿性炎癥之一，臨床主要表現為耳內間斷性流膿、聽力下降、鼓膜穿孔等，嚴重時可誘發顱內、外并發癥，對生活質量造成一定影響［1］。目前，慢性化膿性中耳炎主要有保守治療及手術治療，其中保守治療雖能消除炎癥，但治療復發率較高，故手術為臨床主要根治手段［2］。耳部結構相對復雜，臨床治療手術方式多樣，隨著近年醫學技術不斷進步，患者個性化選擇手術已成為可能。基于此，本研究對慢性化膿性中耳炎個性化鼓室成形術進行研究，并對手術效果及生存質量進行觀察，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2014 年3 月至2017 年3 月實施鼓室成形術的慢性化膿性中耳炎患者92 例（92 耳），并根據患者意愿選擇手術方式，依次分為A 組（單純鼓室成形Ⅰ型術）22 例，B 組（完橋式乳突切開+鼓室成形Ⅰ型術）18 例，C 組（放式乳突切開+鼓室成形Ⅱ型術）52 例。A 組男14例，女8 例；年齡20～58 歲，平均（42.32±7.14）歲；病程0.5～28 年，平均（17.84±5.22）年；聽力檢查結果：傳導性耳聾13 例，感音神經耳聾1 例，混合型耳聾8 例。B 組男10 例，女8 例；年齡20～55 歲，平均（39.98±7.82）歲；病程0.5～28 年，平均（17.79±5.37）年；聽力檢查結果：傳導性耳聾11 例，感音神經耳聾0 例，混合型耳聾7 例。C 組男37 例，女15 例；年齡20～57 歲，平均（40.36±7.55） 歲； 病程 0.5～28 年， 平均（17.65±5.32）年；聽力檢查結果：傳導性耳聾30 例，感音神經耳聾3 例，混合型耳聾19 例。3 組患者一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過，所有患者知曉且自愿參與本次研究。

納入標準：①均參照《中耳炎臨床分類和手術分型指南（2012）解讀》［3］進行中耳炎診斷及手術分型；②均無手術相關禁忌證，可正常實施手術；③經臨床診斷（耳鏡檢查、純音測聽、耳流膿等）、影像學診斷（顳骨CT、頭顱MRI 等）及術后病理學診斷確診為慢性化膿性中耳炎；④均為本市常駐人口，術后9 個月內無出行計劃；⑤術后實施為期9 個月隨訪，且病例及隨訪資料完整；⑥患者及家屬均知情，并自愿參與本項研究。

排除標準：①診斷為結核性中耳炎、耳癌等；②隨訪依從性較差，無法正常完成術后隨訪；③合并有嚴重心、肝、腎功能不全，造血及凝血系統障礙；④有癡呆病史、精神病史等；⑤存在認知功能障礙及智力障礙，無法配合完成量表及調查問卷。

1.2 方法

所有研究對象均根據術前診斷結果依次實施對應手術，包括：單純鼓室成形Ⅰ型術、完橋式乳突切開+鼓室成形Ⅰ型術、放式乳突切開+鼓室成形Ⅱ型術。

1.2.1 單純鼓室成形Ⅱ型術 根據患者情況實施全身或局部麻醉，并參照術前檢查鼓膜穿孔部位、大小及外耳道形態實施耳內或耳后切口。①耳內切口：切開皮下組織后實施鈍性分離，并將距鼓環約1 cm 處的外耳道后壁皮膚經環形切口切開，再將耳道皮膚及鼓膜掀起；②耳后切口：將皮膚及皮下切口鈍性分離，切開并牽拉中段外耳道皮膚，并將后壁中內段皮膚分離至鼓環處，根據患者情況適當使用電鉆磨削骨性外后壁內段。切口做好后對鼓膜穿孔緣纖維環實施分離，并將移植創面制于其內，鼓室內則采用明膠海綿和碘仿紗條進行填塞，在鼓膜殘邊內側植入顳肌筋膜，使用少量明膠海綿顆粒填壓外側，再對外耳道使用紅霉素眼膏紗條填塞。

1.2.2 完橋式乳突切開+鼓室成形Ⅰ型術 全身麻醉，實施耳后切口，充分暴露上鼓室外側及乳突骨區，開放上鼓室級乳突，徹底清除病變組織，保留1.0～1.4 mm 低位骨橋，探查并清理骨鏈及中下鼓室，盡可能保持骨峽暢通。使用明膠海綿和碘仿紗條填塞鼓室，鼓膜使用顳肌筋膜修復，術腔使用紅霉素眼膏紗條和明膠海綿填塞。

1.2.3 放式乳突切開+鼓室成形Ⅱ型術 全身麻醉，實施耳后切口，充分暴露乳突骨區后磨除乳突區骨質，并對磨除骨粉進行收集備用，開放上鼓室級乳突，徹底清除病變組織。將外耳道后壁磨低后斷開“骨橋”，取出錘骨和砧骨及周圍組織，保留部分或完整鐙骨頭，保證鐙骨底板有一定活動度，并將鼓膜移植床置于鼓環區域。對上鼓室及附近乳突腔使用預留骨粉填充，明膠海綿和碘仿紗條填塞至鼓室內，并選擇合適部位植入顳肌筋膜，進而重建鼓膜，移植鼓膜及鐙骨間鈦合金部分使用聽骨贗復物（partial ossicular replacement prosthesis,PORP），周圍固定填壓物為明膠海綿，術腔使用紅霉素眼膏紗條和明膠海綿填塞。

1.3 觀察指標

所有患者均于術后實施為期1 年隨訪（截止至2018 年3 月），隨訪頻次：出院后首月，門診隨訪1、2 次/周；次月則根據患者情況安排隨訪，每次門診隨訪間隔2 周～1 個月不等。隨訪內容：清理患者術腔，并探查恢復情況。

觀察患者術后3 個月干耳發生率及發生時間，術后1 年移植鼓膜愈合率（參照美國耳鼻喉頭頸外科學會指南擬定［4］）、并發癥（耳鳴、眩暈、味覺變化、感音神經性耳聾）發生情況，并在術前及術后末次隨訪時，向患者發放中文版慢性耳病調查量表（Chinese version of the Chronic Ear Survey,CCES）［5］，該量表分為：活動限制、癥狀、醫療資源占用、心理健康4 個部分，分數越高生存質量越好。

1.4 統計學方法

本文所有數據均采取雙人不交流錄入Excel 表格，采取統計學軟件SPSS 17.0 進行處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，符合正態分布且方差齊時，兩組間采取t檢驗分析，多組間比較采取重復測量方差分析；計數資料采取百分比（%）表示，無序分類資料采用χ2檢驗。所有檢測均為雙側檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組患者術后隨訪干耳率及干耳時間比較

術后3 個月，3 組患者干耳率相當，比較差異無統計學意義（P＞0.05），干耳時間由低到高依次為B 組、C 組、A 組，比較差異有統計學意義（P＜0.05），其中B 組干耳時間低于A 組、C 組，比較差異有統計學意義（P＜0.05），A 組、C 組干耳時間相當，比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3 組術后隨訪干耳率及干耳時間比較

2.2 3 組患者術后隨訪移植鼓膜愈合率、并發癥發生率比較

術后1 年，3 組移植鼓膜愈合率、并發癥發生率相當，比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3 組術后隨訪移植鼓膜愈合率、并發癥發生率比較

2.3 3 組患者術前及術后CCES 量表評分比較

術前及末次隨訪，3 組患者CCES 量表評分相當，比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 3 組術前及術后CCES 量表評分比較 （±s，分）

表3 3 組術前及術后CCES 量表評分比較 （±s，分）

注：?與A 組比較，P ＜0.05。

組別A組B組C組F值P值術后末次隨訪86.62±7.76 84.29±7.55 88.92±8.34?2.365 0.100例數22 18 52術前53.37±10.51 54.46±10.74 54.09±10.36 0.059 0.943

3 討論

慢性化膿性中耳炎是常見致聾疾病之一，臨床上以手術治療為主，耳部解剖結構相對復雜，手術可有效清除病灶，同重建中耳傳音結構，鼓室成形術則為其中之一［6］。現階段，鼓室成形術手術方式多樣，可根據患者意愿及具體病情選擇不同手術方案，不同手術方式術后療效存在一定差異，恰當的手術方式可降低術后并發癥，同時達到規范化治療。

本文對3 種常見慢性化膿性中耳炎鼓室成形術進行對比研究，發現3 種手術方式干耳率相當，其中完橋式乳突切開+鼓室成形Ⅰ型術干耳時間較短，這與楊博等［7］研究結果類似，這可能與手術病變范圍有關，該手術方式對病例選擇要求較高，患者數量相對較少，且術前檢查均為鼓室病變較輕、聽力損傷較小患者。陸玲等［8］研究發現，乳突根治術、開放式乳突切開＋鼓室成形術、完壁式乳突切開＋鼓室成形術術后并發癥發生率無明顯差異，本文研究與此一致。本研究發現，3 組鼓室成形術骨膜愈合率及并發癥發生率均無差異，其中骨膜愈合率均在90%以上，開放手術眩暈例數較多，可能是因溫度變化對半規管刺激，進而產生眩暈感。本文研究還發現，3 種手術方式術前及末次隨訪CCES 量表評分相當，這與方敏等［9］研究結果類似，3 種手術術后均實施反復多次門診隨訪，能幫助患者了解自身疾病，且手術效果均較好，進而改善生存質量。

本文使用3 種手術方案治療均能在一定程度上保證患者治療效果，其中A 組患者均以顳肌筋膜作為修補材料，并采用內置法，主要適用于鼓膜緊張部穿孔、聽骨鏈正常、乳突無明顯病變患者；B 組切開乳突、鼓竇和上鼓室，同時切除外耳道后壁，但保留鼓室、鼓竇部分外側壁骨橋，主要適用于乳突、鼓竇及上鼓室病變，中鼓室及聽骨鏈病變輕患者；C 組與完璧式手術類似，但其開發效果更佳，對乳突氣化患者治療效果較好，但對主刀醫生技術要求較高。因此，實踐過程因根據患者情況及主刀醫生經驗選擇合適的手術方案治療。本次研究仍存在一定不足之處，其納入病例相對較少，研究時間相對較短，結果可能存在一定程度上偏倚，需在后續研究中不斷擴大研究例數及研究時間。

綜上所述，使用慢性化膿性中耳炎個性化鼓室成形術能有效保證患者手術質量，不同手術方式在術后干耳率、移植鼓膜愈合率、并發癥發生率及生活質量均無明顯差異。