腹腔鏡與經恥骨后前列腺癌根治術的臨床療效對比研究

顧震華，馮寧翰，徐新宇，邵寧

（1.江蘇省無錫市中醫醫院泌尿外科，江蘇無錫214002；2.江蘇省無錫市第二人民醫院泌尿外科，江蘇無錫214002）

前列腺癌在我國男性的發病率呈逐年上升的趨勢，已躍居男性腫瘤的第2 位［1］，嚴重影響廣大男性的身體健康。伴隨著微創手術的不斷進步，腹腔鏡技術在前列腺癌手術的應用已日趨完善，但其臨床療效還有一定的爭議。通過分析對比本院腹腔鏡與經恥骨后前列腺癌根治術的臨床療效，以期對其臨床治療方法的選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2014 年1 月至2015 年6 月在本院行前列腺癌根治術的患者100 例，年齡52～74 歲，平均（62.6±5.8）歲，按照治療方式的不同，分為實驗組和對照組，實驗組給予腹腔鏡下前列腺癌根治術，而對照組則給予經恥骨后前列腺癌根治術。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1，具有可比性。該研究已通過本院倫理委員會審批，患者及其家屬已簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均采用仰臥位，并給予全身麻醉和氣管插管。實驗組患者給予腹部穿刺建立人工氣腹，并維持壓力大約在15 mmHg 左右，腹部穿入5 個Trocar，先給予盆腔淋巴結清掃，并送檢，然后采用Montsouris 七步法［2］進行操作，使腹壓保持在5 mmHg，超聲刀游離并清除脂肪組織，顯露盆底筋膜和恥骨前列腺韌帶，切開盆底筋膜，離斷前列腺韌帶，3～0 無損傷線貫穿縫合2 針并離斷背深靜脈叢。超聲刀依次切開膀胱頸前壁、兩側壁及后壁，暴露精囊腺并充分游離，超聲刀切斷輸精管，切開狄氏筋膜，游離前列腺背側至前列腺尖部使前列腺完全游離，剪斷陰莖背深靜脈叢，在前列腺尖部剪斷尿道前壁及導尿管，向上牽拉導尿管，用超聲刀離斷尿道后壁，將前列腺完全游離，及時觀察創面出血情況，并放置固定引流管。對照組則在恥骨聯合上與臍之間行腹膜外切開，同樣給予盆腔淋巴結清掃后送檢，并充分暴露盆內筋膜和恥骨前列腺韌帶及背深靜脈淺支，并將其離斷后剪斷尿道，離斷膀胱鏡后壁，結扎切斷輸精管，留置盆腔引流條。兩組患者均給予外科常規護理，并給予抗感染、止痛及對癥治療。

表1 兩組一般資料比較

1.3 觀察指標及療效判定

仔細觀察記錄患者的一般情況及排尿情況。分析兩組患者術中、術后情況，觀察兩組生化復發率［3］。根治性放療后生化復發：美國腫瘤放療協會（American Society for Therapeutic Radiology and Oncology,ASTRO）于2006 年修正了放療后生化復發的診斷標準，提出了新的定義：根治性放療后前列腺特異抗原（prostate specific antigen,PSA）升高≥2 ng/ml。本研究按照以上標準定義生化復發。完全控尿率：目前，對術后尿失禁評價使用最廣泛的是EASTHAM［4］和LEPOR［5］等使用的標準：日尿片使用量，即日尿布用量0～1 片/d 為尿控基本正常，2～3 片/d 為輕度尿失禁，＞3 片/d 為重度尿失禁，并隨訪2 年。

1.4 統計學方法

所有數據采用SPSS 16.0 統計學軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用率或者百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義

2 結果

2.1 兩組患者手術一般情況比較

實驗組的手術時間、術中出血量、住院時間與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；而兩組留置導尿時間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術后并發癥比較

兩組患者在尿失禁、尿漏、吻合口狹窄及勃起功能障礙等并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組術后生化復發率、完全控尿率比較

術后隨訪2 年，兩組患者的生化復發率和完全控尿率相比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表2 兩組手術一般情況比較 （±s）

表2 兩組手術一般情況比較 （±s）

組別實驗組對照組t值P值例數51 49手術時間/min 340.4±126.6 180.6±82.4 7.448 0.000術中出血量/ml 766.2±653.1 1 354.4±972.4 3.564 0.001住院時間/d 14.9±7.4 24.3±8.7 5.830 0.000留置導尿時間/d 16.2±7.1 18.3±7.7 1.419 0.159

表3 兩組術后并發癥比較

表4 兩組術后生化復發率、完全控尿率比較 例（%）

3 討論

目前，前列腺癌手術的主要方式為經會陰和經恥骨后兩種，前者的主要缺點是不能準確評估淋巴結轉移的情況，且不能進行淋巴結清掃術；而后者的優勢是可以準確評價淋巴結侵犯情況并行淋巴結清掃術，術后病理分期也更精確，被廣大國內外泌尿外科醫生所推崇［6-8］。本研究所使用的術式有著手術切口較大、機體恢復慢的缺點，但是隨著腹腔鏡技術的快速發展，經腹腔鏡前列腺癌根治術越來越受到重視，有文獻［9-10］指出，與經恥骨后前列腺癌根治術的臨床療效相當，且腹腔鏡能放大手術視野，幫助術者更精密地操作手術，有著出血少、恢復快的特點。腹腔鏡手術與傳統的開放性手術不同，其觸感反饋較差，但是其手術視野更為明晰，可以通過監視器清晰地呈現出精細結構，并能夠將其中操作步驟重現，大大降低癌腫切緣的陽性率［11］。研究發現，觀察組術中出血量以及住院時間明顯低于對照組，其原因可能是經恥骨后前列腺癌根治術手術過程中不僅需要切除病灶，同時還需切除其他相關組織，手術切口大、出血量多，不利于患者的恢復，而腹腔鏡前列腺癌根治術手術時形成的氣腹狀態能大大減少術中出血量。但出血量較多，可能與本院腹腔鏡手術還處于初級階段，且手術者為較為年輕的實際完成該手術例數不足的主治大夫操作所致；而住院時間較長，主要與尿失禁、吻合口漏等有關，可能需要周圍引流，周圍引流15～25 d自動愈合。另外腹腔鏡的操作需要經驗豐富的醫師來完成，術者多數需要50 例以上的手術才能具有比較嫻熟的技術。

腹腔鏡和開放性前列腺癌手術都會或多或少帶來一些并發癥，本研究，兩組術式所引起的尿失禁、尿漏、性功能障礙以及吻合口狹窄等并發癥的發生率相似，差異無統計學意義。術后最常見的并發癥為尿失禁，其最可能與尿道括約肌群受損、盆底神經損傷等原因有關，甚至可能與膀胱、尿道的功能改變相關［12］。相關文獻［13-14］指出，不同的術式引起的尿失禁發生率不同，但多數認為腹腔鏡和開放性前列腺癌手術引發的尿失禁發生率差距不大，差異無統計學意義，他們認為其尿失禁的發生主要與操作者的經驗和熟練程度有關。兩組患者性功能障礙的發生率相比較，差異無統計學意義，這與相關文獻［11，15］的研究相一致。其可能與癌腫侵犯的程度和范圍相關，且海綿體勃起次數變少會引起其缺氧、壞死而引發性功能障礙。故在手術當中應十分注意保證兩側的神經血管束，但是性功能障礙可能與患者術前，乃至心理有著十分密切的聯系，故該結論可能存在一定程度的誤差。

生化復發的定義為腫瘤繼續發展而沒有出現臨床復發和轉移，這對于篩選高危患者有著非常重要的作用。目前主要有美國放射治療和腫瘤學家協會定義為血清前列腺特異性抗原（PSA）增長2 ng/ml 或患者再次接受根治性治療手術，歐洲泌尿外科學會（European Association of Urology,EAU）的定義是血清PSA 水平連續兩次達到0.2 ng/ml［16］。研究發現，兩組患者術后隨訪2 年生化復發率差距不大，差異無統計學意義，提示兩種術式對前列腺癌術后腫瘤的控制及預后相差不大，與相關文獻［17-18］研究相一致。

綜上所述，腹腔鏡前列腺癌根治術安全有效，并有著創面小、出血少、機體恢復早的優點，且術后并發癥、復發率與經恥骨前列腺癌根治術區別不大，值得在臨床上推行。