術前胸部物理治療和宣教對老年上腹部手術后譫妄發生的預防價值*

王根保，吳論，彭學強，朱小兵，郭能起，陳海生

（廣州中醫藥大學附屬中山醫院1.麻醉科；2.普外科，廣東中山528400）

胸部物理治療是一種發展成熟且被臨床研究證明的安全、有效、價廉的物理治療手段，對預防和治療術后肺部并發癥（postperative pulmonary complications, PPCs）方面所發揮的作用已經得到了臨床的肯定［1］。宣教對提高患者物理治療依從性和治療效果發揮重要作用。術后肺部并發癥仍然是威脅老年腹部手術患者生命安全的嚴重并發癥，研究表明肺部感染、肺不張及低氧血癥等肺部并發癥導致老年患者術后譫妄發生率升高［2］，術前肺功能不全患者腹部手術后譫妄發生率亦升高［3］。但是譫妄的治療策略和藥物選擇余地很少，且存在很大的局限性，非藥物方法預防譫妄發生就顯得非常重要。BODEN 等［4］研究表明術前接受30 min 的物理治療教育和呼吸運動訓練課程能減少老年腹部手術后呼吸系統并發癥；術前物理治療及宣教對老年腹部手術術后譫妄發生是否具有預防作用還未見報道，本研究探討術前胸部物理治療及宣教對老年腹部手術后譫妄發生的影響，為預防術后譫妄的發生提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫院倫理委員會批準并簽署麻醉知情同意書。選擇本院2017 年3 月至2018 年6 月擇期全麻下行上腹部手術并能配合肺功能測定老年患者243 例，性別不限，年齡65～80 歲，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級，隨機分為對照組（n=123）和試驗組（n=120）。排除：精神類藥物服用者及患有神經精神類疾病者、酗酒者，嚴重心、肺、肝、腎功能障礙者，嚴重的視力、聽力障礙或因其他原因與訪視者無法交流者，急性失血性貧血者以及術后嚴重并發癥及送入重癥監護病房（intensive care unit,ICU）的患者。

1.2 干預方法

術前：對照組，術前3 天給每個患者發放物理治療宣教手冊（宣教手冊包含關于PPC 和術后譫妄的書面和圖片信息，以及早期下床活動和呼吸練習的潛在預防價值）并讓他們自己獲取相關信息；試驗組，除接受宣傳手冊外，術前3 天由經過訓練的護師對患者進行物理治療，并就宣教手冊對患者進行宣教培訓，指導呼吸練習訓練且至少完成三次重復訓練。術前教育側重于術后肺部并發癥及其預防，并告知早期下床活動和自主呼吸練習且盡快啟動術后的恢復進程。術后：所有參與者都進行標準化的早期下床活動和呼吸練習。試驗組術前呼吸訓練和物理治療：①術前每天練習深呼吸10 次，每次半分鐘。②使用扣擊法，由治療護師，由下而上，由外而內，有節律的叩擊患者背部，鼓勵患者有效咳嗽或壓迫胸骨切跡刺激氣管，迫使患者咳嗽，也可以指導患者深呼吸，屏住氣數秒鐘后，再呼氣時咳嗽，將痰液咳出，達到手術前清理呼吸道的作用。③指導性咳嗽，術前向患者示范：一般采取低坐位，雙手放松，頭及上體稍前傾前屈，雙臂可支撐在膝上，以放松腹部肌肉利于其收縮。然后指導患者深吸氣，屏氣1～3 秒后往身心放松下突然開放聲門、運用肌肉的有力收縮將痰液咳。

標準化早期活動：患者按術前宣教手冊指導或訓練培訓盡早翻身，盡早下床活動和呼吸訓練（進行10 次緩慢深呼吸后咳嗽3 次，1 次/小時，共2 組），不接受其它呼吸理療措施。

1.3 麻醉方法

患者均不用術前藥，入室后建立靜脈通道，輸注乳酸鈉林格氏液10 ml/（kg·h），面罩吸氧，氧流量5 L/min。監測有創動脈血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度腦電雙頰指數。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg 和順阿曲庫銨0.15 mg/kg，氣管插管后行機械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓32～35 mmHg。術中靜脈輸注異丙酚2～5 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min），按需靜脈注射0.05～0.1 mg/kg 順式阿曲庫銨以維持麻醉，術中患者BIS 值維持在40～60，血壓維持在正常血壓的±20%左右，如超出，給予血管活性藥物麻黃素或尼卡地平。如患者心率持續1 min 以上未達到50 次/min，則注射0.5 阿托品。術畢送復蘇室復蘇，術后采用病人自控靜脈鎮痛，鎮痛藥物：舒芬太尼100 μg、右美托咪定100 μg 和托烷司瓊6 mg用生理鹽水稀釋到100 ml，負荷量2 ml，背景輸注速率2 ml/h，PCA 量0.5 ml，鎖定時間15 min。為減輕導尿管引起的躁動，術前利用利多卡因乳膏對導尿管進行潤滑。

1.4 評估及診斷標準

1.4.1 譫妄評估 由一名經過精神科醫生培訓的麻醉醫生進行專人評估，自術后第1 天開始，每天在住院病房對患者評估上午（8∶00-10∶00）和下午（2∶30-4∶30）各1 次，對符合譫妄評定法（confusion assessment method, CAM）標準的患者，連續評估直至恢復正常或出院。CMA 量表是目前全球使用最為廣泛的譫妄篩查工具，評估相對簡單，適合非精神心理專業的醫護人員使用，其敏感性和特異性分別高達94%～100%和90%～95%［5］。參照美國精神病學協會《精神病的診斷和統計手冊》第5 版制定的CAM 的標準：①急性起病，病情波動；②注意力不集中；③思維無序；④意識水平改變。如果患者特征①、②存在，加上③或④的任意一條，即可診斷譫妄。術前1 天訪視患者，術后當天，術后l、2、3 天用CAM 評估患者意識、認知、定向、思維、精神運動等方面的變化。如果術后3 d 患者神經、心理表現均正常，則結束隨訪。

1.4.2 PPC 診斷 PPC 的診斷基于臨床癥狀包括咳嗽、咳痰、發熱、低氧血癥（PaO2＜10.7 kPa 或80 mmHg）或指脈氧低于92%、呼吸困難，并且影像學上術后肺部胸片或CT 較術前肺部影像學檢查有明顯新增改變（胸腔積液、肺不張、肺部分實變、肺部炎性浸潤擴展等）。PPC 包括術后肺炎、肺不張、胸膜滲出、肺栓塞、呼吸衰竭、氣胸、急性呼吸窘迫綜合征等，合并上述任一種情形， 均視為術后肺部并發癥（postoperative pulmonary complications,PPCs）。

1.4.3 記錄指標 記錄兩組術前1 天、術中、術后1、2、3 天動脈血氣檢查PaO2、PaCO2、SaO2等數值，記錄術前和術后肺功能，記錄術后肺部并發癥發生率，記錄兩組術后譫妄的發生情況。

1.5 統計方法

采用SPSS 18.O 統計學軟件進行分析，計量資料若服從正態分布以均數±標準差（±s）表示，組內比較采用重復測量設計的方差分析，組間比較采用成組t檢驗，計數資料百分率表示采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般情況和手術相關指標比較

一般情況及手術時間、術中輸液量和術中出血量比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組不同時點血氣分析比較

對照組患者術后各時點PaO2、SaO2與術前比較降低，PaCO2與術前比較升高（P＜0.05）；試驗組患者PaO2各時間與術前比較降低，SaO2在術后第一天與術前比較有降低（P＜0.05），相同時點與對照組比較PaO2、SaO2升高而PaCO2降低（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者手術前和術后3 天肺功能比較

兩組術后3 天肺功能較術前均有降低，但對照組較試驗組降低更多（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者術后肺部并發癥及低氧血癥比較

對照組肺不張、肺部感染、胸腔積液及低氧血癥發生率升高（P＜0.05），見表4。

2.5 兩組術后譫妄發生情況比較

兩組術后譫妄發生集中在前3 天，對照組術后第1、2 天及總發生率升高（P＜0.05），見表5。

表2 兩組患者不同時點血氣指標比較 （±s）

表2 兩組患者不同時點血氣指標比較 （±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。1）與同組術前比較，P ＜0.05；2）與對照組相同時間點比較，P ＜0.05。

pH PaO2/mmHg PaCO2/mmHg SaO2/%例數123images/BZ_23_237_449_594_715.pngimages/BZ_23_594_449_783_715.pngimages/BZ_23_783_449_1148_715.png組別對照組images/BZ_23_1148_449_1514_715.pngimages/BZ_23_1514_449_1880_715.png試驗組images/BZ_23_1880_449_2245_715.png120images/BZ_23_237_768_594_1034.pngimages/BZ_23_594_768_783_1034.pngimages/BZ_23_783_768_1148_1034.pngimages/BZ_23_1148_768_1514_1034.pngimages/BZ_23_1514_768_1880_1034.pngimages/BZ_23_1880_768_2245_1034.png

表3 兩組患者術前術后肺功能比較 （±s）

表3 兩組患者術前術后肺功能比較 （±s）

注：用力肺活量（forced vital capacity, FVC）；一秒通氣量占預計值百分比（forced expiratory volume in one second as percentage of predicted value, FEV1%pred）；一秒率（ratio of forced expiratory volume in one second to forced vital capacity, FEV1/FVC）；最大分鐘通氣量（maximal voluntary ventilation,MVV）。1）與同組術前比較，P ＜0.05；2）與對照組相同時間點比較，P ＜0.05。

FVC/L FEV1%pred/%FEV1/FVC/%MVV/L例數123images/BZ_23_237_1333_552_1439.pngimages/BZ_23_552_1333_759_1439.pngimages/BZ_23_759_1333_1074_1439.pngimages/BZ_23_1074_1333_1463_1439.png組別對照組images/BZ_23_1463_1333_1853_1439.png試驗組images/BZ_23_1853_1333_2243_1439.png120images/BZ_23_237_1493_552_1599.pngimages/BZ_23_552_1493_759_1599.pngimages/BZ_23_759_1493_1074_1599.pngimages/BZ_23_1074_1493_1463_1599.pngimages/BZ_23_1463_1493_1853_1599.pngimages/BZ_23_1853_1493_2243_1599.png

表4 兩組患者術后肺部并發癥及低氧血癥比較 例（%）

表5 兩組患者術后譫妄發生率比較 例（%）

3 討論

胸部物理治療和宣教是用物理方法及宣傳培訓來預防或改善呼吸道內分泌物的淤積，從而防止或逆轉其所導致的病理過程的治療方法。本研究對象兩組均為老年患者，其年齡、性別比例、身體質量指數（body mass index,BMI）、術前ASA分級、簡易精神狀態檢查（minimum mental state examination,MMSE）量表、手術部位、手術時間、術中輸液量及術中出血量等均無顯著差異，因此可排除術后肺部并發癥和譫妄的發生與上述因素有關。

分析本研究兩組患者血氣分析和肺功能結果，試驗組患者術后PaO2和SaO2更高，術后肺功能降低更少。胸部物理治療主要是通過體位變化、呼吸控制、氣道清潔技術等方法促進肺不張的部位再膨脹、保持足夠的適當的通氣、幫助移除氣道中過度的分泌物、協助體位的擺放、減輕疼痛等。另外，術前的物理教育培訓對患者術后進行呼吸訓練依從性提高，研究報道［6］在術后第5 天接受隨訪的患者中，試驗組94%的患者仍可完整回憶術前進行的呼吸練習，而在僅接受術前信息宣教手冊的患者中僅為15%。此結果也在一定程度上反映了術前面對面的物理治療和教育培訓能夠對患者產生明顯的訓練效果，本研究PaO2和SaO2恢復更好，肺功能能降低更少也顯示出了胸部物理治療和宣教所具備的作用。

分析本研究術后肺部并發癥和譫妄發生結果，試驗組患者術后肺部并發癥降低，特別是低氧血癥、肺不張和肺部感染發生率顯著降低，術后譫妄的發生率亦降低。術后譫妄發生是患者自身的易感因素和外界促發因素共同作用的結果，其中術后低氧血癥等肺部并發癥是譫妄發生的獨立危險因素［7-8］。腹部手術患者由于手術、麻醉以及患者潛在肺功能損害的影響，肺順應性降低，導致肺不張，約30～50%術后發生低氧血癥，低氧血癥是術后并發癥如心肌缺血、心律失常、精神障礙、急性呼吸窘迫綜合征、多器官衰竭的促進因素［9］，本研究觀察到的低氧血癥發生率雖然沒有文獻報道那么高，但對照組也高達近20%，肺部并發癥高達19.4%。因此，腹部手術后有效防治肺部并發癥及低氧血癥至關重要。另外，術后疼痛和焦慮也是譫妄發生的危險因素［10］，胸部物理治療的一個重要的職責就是盡早指導和幫助患者翻身，雖然這是最簡單和最基礎的胸科物理治療程序，但是對改變術后早期處于疼痛和焦慮中被迫處于一個固定位置的患者來說具有重大意義。有研究表明［11-12］，通過胸部物理治療能減輕術后疼痛和焦慮，改善生活質量，可以有效恢復術后不張的肺膨脹，減少低氧血癥和肺部感染的發生。而術后低氧血癥和肺部感染等肺部并發癥的減少也能降低譫妄的發生，由于中樞神經系統對缺氧十分敏感，缺氧會導致中樞神經系統遞質乙酰膽堿的減少，從而導致譫妄的發生［13］。本研究結果也證實術前三天進行胸部物理治療和宣教對減少術后肺部并發癥進而減少譫妄的發生有很大幫助。

分析本研究結果也表明，試驗組通過物理治療培訓，患者胸部物理治療依存度明顯升高，由于兩組患者術后都進行相同的標準化早期活動，所以，術后氧分壓和氧飽和度的升高，術后肺功能改善及術后譫妄的發生率降低與術前的胸部物理治療和教育培訓相關。本研究通過術前胸部物理治療和培訓，術后譫妄的發生率明顯降低，表明術前胸部物理治療和培訓對減少譫妄的發生具有預防價值。

綜上所述，術前胸部物理治療和宣教能有效減少老年腹部手術后肺部并發癥的發生，也能有效預防術后譫妄的發生。胸部物理治療和宣教是安全、有效、價廉的治療方法，值得推廣。