徐州市263例急性戊型肝炎的臨床分析

洪雷 張青 王培 丁芹

在印度、中國等都發生過急性戊型肝炎(AHE) 暴發。雖然隨著醫療衛生條件的改善，暴發少見，但是散發的數量較前增加[1]，且有逐漸增高趨勢。AHE已成為急性病毒性肝炎中最常見的疾病[2]。徐州是乙型肝炎、戊型肝炎高流行地區，本研究徐州市急性散發性戊型肝炎的流行病學和臨床特征。

資料與方法

一、研究對象

選取2012年2月—2018年6月在徐州醫科大學附屬醫院感染科診斷為AHE的住院患者263例，所有診斷均符合2009年版《戊型病毒性肝炎診療規范》標準[3]。

二、研究方法

入院后所有患者均常規檢測抗-HAV IgM、HBV血清標志物、抗-HCV IgG、抗-HEV IgG、抗-HEV IgM、肝功能、凝血功能。腹部超聲檢查肝、膽、脾、胰及腹水等。

三、觀察指標

統計患者住院期間丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、總膽紅素(TBil)、凝血酶原時間(PT)峰值；白蛋白(Alb)、膽堿酯酶(CHE)谷值。

臨床效果判定：符合以下任意一條或數條即為有效。(1)乏力、納差、腹脹等消化道癥狀的改善；(2)肝性腦病級別降低；(3)血清膽紅素降低；(4)凝血酶原時間改善。不符合上述有效標準、自動出院、死亡，稱為無效。

四、統計學處理

采用SPSS 22.0統計軟件，計量資料符合正態分布且方差齊用均數±標準差表示，兩組比較采用t檢驗；不符合正態分布用中位數(下四分位數，上四分位數)表示，兩組之間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料采用χ2檢驗；對影響急性戊型病毒性肝炎進展為肝衰竭的指標用二分類logistic回歸分析作多因素分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、患者基本資料

263例患者中，男性205例，女性58例，男女比例約3.5∶1；年齡(55±12)歲，年齡<20歲、20歲≤年齡<40歲、40歲≤年齡<60歲、年齡≥60歲者分別占0.38%、8.74%、50.2%、40.7%。無基礎肝病者137例(含2例妊娠)，有基礎肝病126例，其中54例慢性病毒性肝炎(乙型)，44例酒精性肝病，14例慢性病毒性肝炎(乙型)合并酒精性肝病，5例慢性病毒性肝炎(丙型)，5例不明原因肝硬化(代償期)，2例自身免疫性肝病，2例布加綜合征。

二、臨床類型和發病時間特點

263例患者中急性黃疸型肝炎231例(87.83%)，急性無黃疸型肝炎32例(12.17%)。其中60例(22.81%)進展為肝衰竭，第一季度至第四季度發病人數分別為93例(35.36%)、59例(22.43%)、67例(25.48%)、44例(16.73%)。

三、不同分組之間患者的臨床指標比較

(一)不同性別患者的臨床指標比較 男性患者中具有基礎肝病的患者比例高，與女性患者相比TBil、PT高，Alb、CHE低，肝衰竭及急性黃疸型肝炎發生率高，差異具有統計學意義(P<0.05)；ALT、AST、老年患者比例在性別之間的差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

(二)不同年齡臨床指標比較 老年患者中具有基礎肝病的患者比例低，與非老年患者相比TBil高，Alb、CHE低，急性黃疸型肝炎患者發生率高，差異具有統計學意義(P<0.05)；ALT、AST、PT、男性患者的比例、肝衰竭發生率在年齡之間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

(三)有基礎肝病和無基礎肝病患者臨床指標比較 有基礎肝病患者中男性患者比例高，老年患者比例低，較無基礎肝病的患者PT長，ALT、CHE低，差異具有統計學意義(P<0.05)。AST、Alb、TBil、肝衰竭發生率及急性黃疸型肝炎發生率在有無基礎肝病之間，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

四、有基礎肝病和無基礎肝病并發癥比較

有基礎肝病患者中腹水、肝性腦病、肝腎綜合征、自發性腹膜炎、電解質紊亂分別為51例(40.5%)、8例(6.3%)、8例(6.3%)、15例(11.9%)、18例(14.3%)，其中腹水、自發性腹膜炎發生率較無基礎肝病患者高，差異具有統計學意義(P<0.05)，肝性腦病、肝腎綜合征、電解質紊亂之間差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

五、logistic回歸分析年齡、有無基礎肝病、性別與肝衰竭的關系

二分類logistic回歸分析顯示，性別是AHE患者進展為肝衰竭的獨立影響因素，年齡和基礎肝病不是其影響因素。見表5。

表1 男性與女性臨床指標比較

表2 老年與非老年患者臨床指標比較

表3 有基礎肝病和無基礎肝病患者臨床指標比較

表4 有基礎肝病和無基礎肝病并發癥比較

表5 影響肝衰竭發生因素的Logistic回歸分析

討 論

AHE是我國乃至全球關注的公共衛生問題[4]。既往研究顯示，雖然全年均可見AHE患者，但季節性明顯，主要集中在春季[5]。本研究發現，急性戊型肝炎的發病同樣具有明顯季節性，第一季度發病患者人數最多，其中3月份發病人數占39.8%。這與既往的調查結果一致[4]。一方面與天氣回暖利于HEV的生存和傳播有關，另一方面與春節從2月左右開始，人們食用更多的豬肉及其肉制品，外出活動較平時頻繁有關系。由于AHE是一種人畜共患病，通過消化道途徑傳播，因此應該采取必要的預防措施，比如加強動物宿主糞便的管理；開展戊型肝炎防控知識的宣傳教育；培養良好生活習慣，食用充分烹飪的食物和飲用煮沸的水；盡量減少在外就餐次數等，以降低HEV感染。

戊型肝炎的發病不僅有季節性，在性別和年齡分布上也有明顯的特點。既往耿家寶等[6]研究表明，中老年和男性容易感染HEV，感染后病情重，病程長，預后差。本研究男女比例約3.5∶1，年齡(55±12)歲，40歲以上的患者90.9%，老年人占40.68%。與耿家寶等調查結果相符合[6]。一方面該群體合并慢性病毒性肝炎、酒精性肝病等基礎肝病的比重較大，肝臟容易發生脂肪變性和纖維化，易感染HEV[8]，另一方面我國HEV主要流行基因型由基因1型轉為基因4型，隨著年齡的增長，機體功能減退，體內激素水平和免疫狀態變化，老年男性容易感染基因4型HEV[8]。在男性和老年患者中膽紅素高，可能與感染HEV引起肝細胞代謝功能紊亂，影響膽紅素代謝，導致膽汁淤積有關，故臨床類型以急性黃疸型肝炎為主。因此臨床上應對中老年男性患者予密切關注，盡早給予綜合治療，延緩患者病情的進一步發展。

我國慢性乙型肝炎患者、酒精性肝病患者人數眾多。有研究報道，在慢性肝病尤其是肝硬化基礎上感染HEV，病毒不僅對肝細胞產生直接損傷，而且還可以通過自身免疫反應加重肝細胞損傷，進一步導致肝功能惡化，呈現重癥化趨勢，肝衰竭發生率可高達34%[9]。本研究發現，AST、Alb、TBil、急性黃疸型肝炎發生率在有基礎肝病與無基礎肝病患者之間差異無統計學意義。可能與在有基礎肝病的患者中，非老年患者比例高，通過患者自身免疫反應能夠及時清除HEV，引起肝臟細胞輕度損傷有關。

在男性、老年、基礎肝病患者中均發現CHE降低，是因感染HEV后才出現上述變化，還是因為有上述變化的人群更容易感染HEV，出現上述情況的具體原因目前仍不明確，需要有待于進一步研究。

本研究中肝衰竭發生率22.8%，男性患者肝衰竭發生率較女性患者高，差異有統計學意義；肝衰竭發生率在老年與非老年患者，有基礎肝病與無基礎肝病患者之間差異無統計學意義。然而有研究提示，肝衰竭與男性、老年、基礎肝病的發生相關[10]，考慮年齡、性別、基礎肝病之間可能存在關聯性，進一步用二分類logistic回歸分析三者之間的關系，結果顯示，發生肝衰竭僅與性別有關，與是否老年和有無基礎肝病無關。考慮可能與患者出現不適及時就診，在疾病初期及時治療，延緩疾病進展有關。有基礎肝病患者腹水、自發性腹膜炎的發生率高，可能與有基礎肝病患者中代償期肝硬化患者感染HEV后，病情進展，容易進展為肝硬化失代償有關。 因此有基礎肝病男性應高度重視，密切監測病情變化，盡早進行病因治療及其他治療。