左卡尼汀輔助治療急性缺血性腦卒中靜脈溶栓54例*

檀立端，高君武，耿永芝，陳治國

(河北省承德市中心醫院急診科，承德 067000)

急性缺血腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是由于血流動力學異常梗死區腦組織的血液供應突然停止或者急劇減少，腦細胞因缺血缺氧事件而發生壞死，導致相應的神經功能受損。AIS占全部腦卒中的60%～80%[1]，是全世界第二大常見的死亡原因，是成人殘疾的首要原因[2]。靜脈溶栓是挽救缺血半暗帶，改善其預后、降低致殘率的有效治療手段，但溶栓治療的現狀仍然不容樂觀，歐美國家溶栓率約19.6%，我國溶栓率僅2%[3]。AIS早期由于腦細胞缺血缺氧，腦組織中脂肪酸大量增加，為了轉移脂肪酸，腦細胞內心型脂肪酸結合蛋白(heart type-fatty acid binding protein，H-FABP)大量增加，由于缺血缺氧導致細胞膜通透性增加，H-FABP能夠從細胞內釋放入血[4]。左卡尼汀能夠促進脂類代謝，使缺血缺氧時堆積的脂酰輔酶A轉運入線粒體內，進行β-氧化產生三磷酸腺苷(adenosine-triphosphate，ATP)供能改善腦組織缺血缺氧，還可防止腦細胞膜崩解而致的細胞死亡。左卡尼汀通過維持線粒體通透性轉換，保持線粒體呼吸鏈的正常功能，對神經細胞產生保護作用[5]，但左卡尼汀是否通過影響血清H-FABP而發揮腦保護的作用少見研究報道。筆者通過監測左卡尼汀治療急性缺血腦卒中靜脈溶栓患者前后H-FABP表達水平，探討左卡尼汀治療急性缺血腦卒中靜脈溶栓患者H-FABP表達水平和腦功能的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2015年1月—2018年1月于我院急診科就診并收治入院的AIS患者為研究對象。入選標準：所有患者符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[1]中關于急性缺血腦卒中的臨床診斷標準；患者發病時間均<4.5 h；所有患者均經 CT 檢查排除顱內出血；所有患者均無絕對和相對溶栓禁忌證；患者無嚴重的肝腎等基礎器官疾病，無感染和腫瘤病史；本研究通過本院倫理委員會批準，每例患者監護人均對本研究知情并簽署知情同意書，最終納入患者96例，隨機分為2組，采用隨機數字表數除以2，余數為0的為對照組，余數為1的為治療組。對照組42例， 治療組54例，兩組患者性別、年齡、糖尿病、高血壓病、高血脂癥和神經功能評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2治療方法 所有患者均接受靜脈溶栓治療，用藥為阿替普酶0.9 mg·kg-1，總劑量×10%靜脈注射，總劑量× 90%在隨后的 60 min 內微量泵泵入，24 h 后復查凝血4項及頭顱 CT，無出血予以抗血小板藥物治療。對照組患者在靜脈溶栓治療基礎上接受阿托伐他汀藥物等常規藥物治療。治療組患者在對照組患者基礎上，接受左卡尼汀(商品名：律定方，瑞陽制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20041372，規格：每瓶1 g)，每天1次，每次3 g加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注，療程為2周。

1.3觀察指標 采集所有患者入院時、治療后12，24，48 h外周靜脈血，應用美國ADL公司生產的試劑盒檢測患者血清H-FABP表達水平，記錄治療前(t0)、治療后1 d(t1)、7 d(t2)、90 d(t3)的美國國立衛生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS) 和Barthel 指數(barthel index，BI)評分。

2 結果

2.1兩組患者接受不同治療后血清H-FABP水平比較 兩組患者治療前血清H-FABP水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。干預治療后，兩組患者血清H-FABP水平均下降，應用左卡尼汀治療后各時間點組患者血清H-FABP水平均低于對照組患者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2兩組患者治療前后NIHSS評分和BI評分的比較 兩組患者治療前NIHSS評分和BI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療組治療后不同時間點NIHSS評分較對照組低，BI評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

AIS是指腦動脈因粥樣硬化、動脈管腔狹窄阻塞引起相應的腦組織的供血障礙，從而發生血栓或栓塞，致使局部腦組織缺血缺氧甚至壞死，進而啟動一系列病理生理過程，導致一系列生物標志物異常表達。重組織型纖維酶原激活劑仍然是AIS治療最有益的干預方式[6]，但符合靜脈溶栓適應證的患者并不總是獲益于再灌注治療[7]，因此，探尋有效的神經保護劑，最大程度挽救瀕臨死亡的腦細胞是臨床治療的重要環節。

線粒體產生的ATP在維持腦功能方面起著重要作用，H-FABP是一種小分子蛋白，是脂肪酸結合蛋白家族的一個亞型，相對分子質量為15 000，富含于中樞神經細胞，是一種重要的脂肪酸載體蛋白。一旦缺血缺氧，腦組織中脂肪酸大量增加，為了轉移脂肪酸，腦細胞內H-FABP表達明顯升高且可以迅速釋放入血。H-FABP加速脂肪酸的攝取，使脂肪酸在線粒體氧化分解成 ATP，為機體提供能量[8]。PELSERS等[9]研究發現H-FABP是腦損傷的標志物， WUNDERLICH 等[10]研究發現AIS患者血清H-FABP 在發病后 2～3 h即達高峰，持續表達約120 h ，同時發現血清H-FABP的表達水平與腦梗死的程度呈正相關。因此H-FABP對于早期診斷和判斷AIS壞死程度的預測指標。 左卡尼汀又稱左旋肉毒堿，是哺乳動物體內細胞正常能量代謝中所必需的的天然物質，是脂肪酸代謝的必須輔助因子[11-12]，腦缺血發生后左卡尼汀可降低游離脂肪酸濃度，使胞漿內脂酰輔酶A順利進入線粒體，保證細胞內脂質代謝的正常進行[13]。本研究通過對接受靜脈溶栓的AIS患者應用左卡尼汀，結果表明左卡尼汀可顯著血清H-FABP水平，降低NIHSS評分和提升BI評分，提示左卡尼汀可有效降低血清H-FABP水平，改善腦組織能量的利用，挽救瀕臨死亡的神經元細胞，從而實現腦保護。

表1 兩組患者一般資料比較

Tab.1Comparisonofbaselinedatabetweentwogroupsofpatients例

組別例數性別男女年齡/歲高血壓有無高血脂有無吸煙有無糖尿病有無對照組42202260.50±10.151824132911311032治療組54312363.30±8.78282615391935846

表2 兩組患者不同時間點血清H-FABP水平比較

組別例數治療前治療后12 h治療后24 h治療后48 h對照組4221.05±2.0918.32±1.13?115.53±1.53?1?29.67±1.09?1?2?3治療組5421.12±2.1216.78±1.57?1?413.21±2.18?1?2?45.57±0.79?1?2?3?4

與本組治療前比較，*1P<0.05；與本組治療后12 h比較，*2P<0.05；與本組治療后24 h比較，*3P<0.05；與同時間點對照組比較，*4P<0.05

Compared with the same group berfore treatment，*1P<0.05；compared with the same group 12 h after treatment，*2P<0.05；compared with the same group 24 h after treatment，*3P<0.05；compared with control group at the same time point，*4P<0.05

表3 兩組患者不同時間NIHSS和BI評分比較

組別與時間例數NIHSSBI對照組42 t024.30±1.4938.70±3.53 t115.30±1.16?141.40±2.01?1 t211.30±1.77?1?248.70±1.70?1?2 t37.20±1.32?1?2?354.80±2.97?1?2?3治療組54 t022.90±3.0039.40±4.72 t113.50±1.58?1?446.90±2.85?1?4 t28.60±1.96?1?2?454.80±2.89?1?2?4 t35.70±1.16?1?2?3?461.20±2.20?1?2?3?4

與本組t0比較，*1P<0.05；與本組t1比較，*2P<0.05；與本組t2比較，*3P<0.05；與同時間點對照組比較，*4P<0.05

Compared with the same group at t0，*1P<0.05；compared with the same group at t1，*2P<0.05；compared with the same group at t2,*3P<0.05；compared with control group at the same time point，*4P<0.05