抗菌藥物致藥疹65例臨床分析*

劉亞美，曹育春

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院皮膚科，武漢 430030)

抗菌藥物廣泛應用于臨床，是發生藥疹最常見致病藥物[1-3]。抗菌藥物可引起各種類型的變態反應性藥物反應，包括輕度至嚴重的皮膚反應，器官特異性反應及全身反應[4]。嚴重的變態反應性藥疹，需要早期足量的系統性使用糖皮質激素，以達到有效控制病情，縮短病程，減少住院時間，對此已經普遍達成共識[5-6]。而對抗菌藥物所致的非重癥藥疹的臨床特點以及早期系統適量使用糖皮質激素對患者是否總體有益值得探討。因此，筆者回顧性分析近7年65例抗菌藥所致藥疹患者的臨床資料。報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2011年4月—2018年4月我科抗菌藥物所致藥疹住院患者的臨床資料。65例抗菌藥物所致藥疹患者診斷及治療均符合《中國臨床皮膚病學》[7]所述診治方案。

記錄患者的性別、年齡、既往藥物過敏史、潛伏期、致敏藥物、藥疹類型、臨床表現、實驗室檢查結果、治療方案、皮疹好轉時間及住院時間。設定發熱為體溫>37.3 ℃；白細胞計數升高為>9.5×109·L-1；肝功能異常為丙氨酸氨基轉移酶(ALT)>40 U·L-1或天冬氨酸氨基轉移酶(AST)>41 U·L-1，腎功能異常為肌酐>104 μmol·L-1。皮疹好轉時間為自住院當天起皮疹消退50%所需時間。住院時間即在我科住院總天數。

1.2分層 將55例非重癥藥疹患者按皮損的范圍和性質分為A、B、C類。A類：發疹型、蕁麻疹型及多形紅斑型藥疹者皮損累計范圍面積<30%的體表面積，且無黏膜受損，固定型藥疹者僅有一處黏膜受累，且全身皮損累計范圍面積<10%體表面積。B類：發疹型、蕁麻疹型及多形紅斑型藥疹者皮損累計范圍面積在30%～50%的體表面積，且無黏膜受損，固定型藥疹者有兩處黏膜受累，且全身皮損累計范圍面積在10%～20%的體表面積。C類：發疹型、蕁麻疹型及多形紅斑型藥疹者皮損累計范圍面積>50%的體表面積，或存在黏膜受累者，固定型藥疹者有兩處以上黏膜受累且全身皮損累計范圍面積>20%的體表面積。

1.3每層分組及組間比較 A、B及C類患者分別按治療方法的不同分為激素治療組及非激素治療組。分別比較兩組間一般情況、皮疹好轉時間及住院時間的差異，以及使用激素后的副作用。

2 結果

2.1一般資料 2011年4月—2018年4月，在我科住院藥疹患者共196人次，其中抗菌藥物所致藥疹65例，占33.2%。65例患者中，男30例，女35例，男女比例為1：1.17；平均年齡為(41.4±17.3)歲。

2.2致敏藥物和藥疹類型 抗菌藥物所致65例藥疹中，58例致敏藥物為單一藥物，7例致敏藥物≥2種。最常見致敏藥物為青霉素類(29.2%)，其次為頭孢菌素類(23.1%)。發疹型(36.9%)及多形紅斑型(30.8%)為常見的藥疹類型。而硝基咪唑類抗菌藥所致藥疹以固定型藥疹多見。見表1。

2.3潛伏期及既往同類藥物藥敏史 各類抗菌藥所致藥疹潛伏期多在7 d內。見表2。12例患者在既往有同類藥物過敏史的情況下發生藥疹，其中青霉素類藥物所致有6例，頭孢菌素類有1例，林可酰胺類有2例，硝基咪唑類有2例，喹諾酮類有1例，磺胺類0例。

2.4不同類別患者兩組間皮損好轉時間及住院時間的差異性比較 55例非重癥藥疹患者A、B、C三類的構成及分組情況見表3。A類患者中，兩組間一般情況、皮損好轉時間及住院時間均差異無統計學意義。B類及C類患者中，兩組間一般情況比較差異無統計學意義，但激素治療組的皮損好轉時間及住院時間均短于非激素治療組，且兩組間均差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

對三類中激素治療組患者的激素用量、激素治療時間及激素副作用進行分析，A類激素組使用糖皮質激素0.6～1 mg·kg-1·d-1，使用時間3～5 d，均未記錄有糖皮質激素副作用。B類激素治療組使用糖皮質激素0.6～1 mg·kg-1·d-1，使用時間3～7 d，也未記錄有糖皮質激素副作用。C類激素治療組使用糖皮質激素0.6～2 mg·kg-1·d-1，使用時間5～12 d。C類激素治療組中記錄有2例患者出現糖皮質激素副作用，1例于激素治療第10天出現血壓輕度升高，激素治療結束后恢復正常；另1例于激素治療第3天出現煩躁興奮，同樣于激素治療結束后恢復正常。

表1 致敏藥物種類與藥疹類型分布情況

Tab.1Distributionofcausativedrugsanddrugrashtypes例

藥物非重癥藥疹MUEMF重癥藥疹EDAGEPSJSTEN合計例%青霉素類1117000001929.2頭孢菌素類702212101523.1林可酰胺類304012001015.4硝基咪唑類00160010812.3喹諾酮類1020000146.2磺胺類0001001023.1≥2種20410000710.7合計 例數2412010243165 占比/%36.91.530.815.43.16.24.61.5100.0

M：發疹型藥疹；U：蕁麻疹型藥疹；EM：多型紅斑型藥疹；F：固定型藥疹；ED：剝脫性皮炎型藥疹；AGEP：急性泛發性發疹性膿皰病；SJS：重癥多形紅斑型藥疹；TEN：中毒性表皮壞死松解型藥疹。

M：exanthematous drug eruption；U：urticarial drug eruption；EM：erythema multiforme drug eruption；F：fixed drug eruption；ED：exfoliative dermatitis；AGEP：acute generalized exanthematous pustulosis；SJS：Stevens-Johnson syndrome；TEN：toxic epidermal necrolysis.

表2 不同種類藥物的潛伏期

Tab.2Latencyofdifferentkindsofdrugs例

藥物潛伏期<1 d1～7 d>7 d青霉素類1261頭孢菌素類861林可酰胺類730硝基咪唑類440喹諾酮類310磺胺類110≥2種430合計39242

3 討論

筆者對我院近7年抗菌藥所致藥疹住院患者的臨床資料進行回顧性分析，發現最常見致敏抗菌藥物類型為青霉素類，與文獻[3，8-9]報道一致，可能與青霉素類抗菌藥抗菌譜廣、副作用相對較小、適用各個階段的人群而被廣泛使用相關。發疹型藥疹被報道為最常見的抗菌藥所致藥疹類型[3]，本研究結果與其一致。而硝基咪唑類抗菌藥所致藥疹以固定型藥疹多見，這與以往報道不太相符，可能與近年來胃部幽門螺桿菌感染受到重視，硝基咪唑類抗菌藥使用增加相關。抗菌藥物的廣泛應用是其發生藥疹比例高的原因之一。本資料中12例(18.5%)藥疹患者明確存在既往同種或同類藥物過敏史，提示患者的藥物過敏史未引起重視，也是抗菌藥所致藥疹高發的原因。高達39例(70.9%)患者潛伏期小于1 d，依據變態反應性藥疹潛伏期的特點，提示患者本次過敏的藥物既往使用過該藥應明確記入患者藥物過敏史中。醫師應詢問患者的藥物過敏史，合理選擇抗菌藥。本次研究結果提示，不同抗菌藥所致藥疹潛伏期大多數不超過7 d。

糖皮質激素作為短期內可以達到明顯抗炎效果的藥物之一，在治療變態反應性疾病中起重要作用[10]。但是由于糖皮質激素的副作用，對其在非嚴重的變態反應性疾病中的應用存在疑慮。已有研究認為小劑量糖皮質激素治療5～7 d幾乎沒有副作用，并且停藥后下丘腦-垂體軸可以迅速恢復[11]。本研究對抗菌藥所致非重癥藥疹的糖皮質激素使用情況進行分析，發現在皮損面積相對廣泛的非重癥藥疹患者(本研究中B類及C類患者)中，使用糖皮質激素可以縮短皮疹好轉時間及住院時間，從而達到縮短病程及減少治療費用的目的。并且在短期(3～7 d)適量(0.6～1 mg·kg-1·d-1)使用糖皮質激素的患者中未發現血壓升高、血糖升高、煩躁等副作用。即使增加糖皮質激素量(0.6～2 mg·kg-1·d-1)及療程(5～12 d)，有2例患者出現血壓升高及煩躁的副作用，也均在停藥后恢復正常。因此在皮損相對廣泛的非重癥藥疹中，權衡其較大的益處及較少出現的輕微副作用，糖皮質激素的使用利大于弊。本次研究結果有待前瞻性臨床試驗進一步證實。

綜上所述，抗菌藥物所致藥疹最常見的類型是發疹型藥疹，最常見的致敏藥物為青霉素。潛伏期常在7 d以內。在皮疹相對泛發的非重癥藥疹中，早期適量系統使用糖皮質激素可以獲得縮短病程的益處。

表3 不同治療方案比較

與非激素治療組比較，*1P<0.01，*2P<0.05。

Compared with treatment group without glucocorticoid，*1P<0.01，*2P<0.05.