甲氨蝶呤聯合子宮動脈栓塞術對剖宮產后瘢痕妊娠患者血-絨毛膜促性腺激素轉陰時間、月經恢復時間及性激素的影響*

李 榮 ，盧余莉 ，唐 暉

（1.湖北省仙桃市第一人民醫院婦產科，湖北 仙桃 433000； 2.湖北省荊門市第一人民醫院婦產科，湖北 荊門 448000）

剖宮產后瘢痕妊娠可能造成術中大出血和子宮切除，導致嚴重的潛在生育后果［1］，故一旦出現瘢痕妊娠，需盡快終止妊娠。由于全球剖宮產率穩步上升，剖宮產后瘢痕妊娠患病率也逐年攀升［2］，其發病原因尚不清楚。主要治療方法包括人工流產和藥物流產［3］，臨床還未對剖宮產后瘢痕妊娠的最佳治療手段達成共識。甲氨蝶呤為抗腫瘤藥物，也可用于終止妊娠［4］。子宮動脈栓塞術是常用于異位妊娠、子宮肌瘤等婦科疾病的一種微創療法，療效良好［5］。據報道，采用藥物聯合子宮動脈栓塞術治療異位妊娠等疾病療效好［6］。本研究中采用甲氨蝶呤聯合子宮動脈栓塞術治療剖宮產后瘢痕妊娠，觀察其對剖宮產后瘢痕妊娠血-絨毛膜促性腺激素（HCG）轉陰時間、月經恢復時間和性激素水平的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

診斷標準：參照《剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016）》［7］，經彩超結合 B 超檢查，子宮瘢痕處有胚胎著床或不均質團塊；子宮宮腔和頸管處未發現妊娠囊；瘢痕處肌層變薄，出現不間斷中斷；經彩超顯示子宮瘢痕處胎囊或團塊周圍產生高速低阻血流，阻力指數＜ 0.5［8］。

納入標準：臨床診斷符合上述診斷標準；非貧血；患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標準：對本研究所用藥物過敏；有其他重大疾病；不能完成整個治療過程。

病例選擇與分組：選取我院2015年1月至2018年6月收治的剖宮產后瘢痕妊娠患者118例，根據治療方法的不同分為對照組（70例）和觀察組（48例）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

治療方法：對照組患者每天肌肉注射注射用甲氨蝶呤（山西普德藥業有限公司，國藥準字H20066518，規格為每支50 mg）50 mg，同時口服米非司酮片（湖北葛店人福藥業有限責任公司，國藥準字H20033551，規格為每片 25 mg）每次25 mg，每日1次，連續用藥3 d。嚴密監測HCG水平，當其降低至安全水平，超聲下行清宮術。觀察組患者取仰臥位，根據Seldingger法行雙側子宮動脈插管，緩慢注入注射用甲氨蝶呤70 mg，用明膠海綿作為栓塞劑栓塞雙側子宮動脈，嚴密監測HCG水平，當其降低至安全水平，于超聲下行清宮手術。

檢測方法：分別于術前、術后3 d、術后1個月取患者清晨空腹肘靜脈血各3 mL，離心取血清，嚴格按試劑盒說明書步驟采用電化學發光免疫分析法（UniCel Dx-I800型全自動免疫分析系統，美國貝克曼庫爾特有限公司）測定術前、術后3 d的HCG水平，術前、術后1個月的性激素［促卵泡生成激素（FSH）、促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）］水平。

1.3 觀察指標

觀察并比較兩組患者術前、術后3 d的HCG水平，術前、術后 1 個月的性激素（FSH，LH，E2，P）水平差異，術后血HCG轉陰時間、月經恢復時間、住院時間及治療過程中不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計學軟件分析數據。連續型資料若各組均滿足正態性且兩組間方差齊，行t檢驗；否則考慮非參數Mann-WhitneyU檢驗。分類資料中無序分類資料采用 χ2檢驗，等級資料采用非參數Mann-WhitneyU檢驗。所有檢驗均為雙側檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表4。

表2 兩組患者血HCG和性激素水平比較（±s）

表2 兩組患者血HCG和性激素水平比較（±s）

組別 時間HCG（U/L）FSH（U/L）LH（U/L）E2（pmol/L）P（nmol/L）觀察組（n=48）術前術后3 d術后1個月35 378.37±12 633.29 2 734.38±1 274.37 434.45±20.6710.23±2.34276.38±34.621.60±0.63 t值P值對照組（n=70）術前術后3 d術后1個月32.524 0.000 34 383.74±13 278.96 4 750.27±1 045.39 431.32±22.18 1.012 0.441 438.27±22.82 10.12±1.85 0.364 0.777 10.27±2.21 271.29±33.35 1.038 0.424 273.93±37.28 1.52±0.51 0.972 0.449 1.59±0.54 t值P值t組間值P 組間值34.377 0.000 9.405 0.000 422.32±25.36 5.540 0.000 1.991 0.049 9.32±2.26 3.556 0.000 2.029 0.045 258.32±34.93 3.617 0.000 2.018 0.046 1.31±0.58 4.183 0.000 2.027 0.045

表3 兩組患者HCG轉陰時間和月經恢復時間比較（ ± s，d）

表3 兩組患者HCG轉陰時間和月經恢復時間比較（ ± s，d）

組別HCG轉陰時間 月經恢復時間 住院時間（d）觀察組（n=48）對照組（n=70）t值P值15.72 ± 3.28 22.92 ± 4.21 9.953 0.000 21.37 ± 2.44 26.93 ± 3.36 9.820 0.000 9.85 ± 2.14 12.89 ± 2.56 6.763 0.000

表4 兩組患者不良反應發生情況比較［例（%）］

3 討論

剖宮產后瘢痕妊娠早期癥狀不明顯［9］，隨著超聲儀器和技術的發展，臨床要求剖宮產后瘢痕妊娠能被盡早診斷并采取相應治療措施［10］，以保障患者生命安全。一旦發現胎盤位于子宮內膜瘢痕附近，由于此處血流豐富，有極大可能引發大出血，需通過一定手段終止妊娠，防止意外發生［11］。藥物和手術是目前治療剖宮產后瘢痕妊娠的主流手段，各有利弊，通常可根據妊娠期長短、個體生命體征和瘢痕妊娠超聲分類類型選取單獨或聯合治療［12］，以提高臨床治愈率。

剖宮產后瘢痕妊娠患者選擇保守治療時，米非司酮和甲氨蝶呤通常作為首選藥物。米非司酮為抗孕激素藥物，在人體內競爭性結合孕酮受體，降低孕酮水平，在下丘腦-垂體系統中發揮抑制垂體促性腺激素作用，能使LH分泌減少［13］；此外，還作用于妊娠子宮，使絨毛滋養細胞變性壞死，降低HCG水平［14］。本研究中對照組患者性激素水平檢查結果與文獻［14］報道相一致。甲氨蝶呤可通過抑制生物體內DNA合成達到殺死胚胎目的［15］。但這2種藥物均在一定程度上產生不良反應，且激素水平檢測顯示其對患者卵巢功能也產生一定影響，限制了其臨床應用。

子宮動脈栓塞術具有微創、高成功率的特點，其作用機制是阻斷瘢痕妊娠病灶處的正常供血和供氧，使病灶壞死［16］，一般不用行子宮切除術，且對其生育功能影響不大，術中或術后患者出血量不大，安全性較強［17］，但手術費用較昂貴，降低了其在臨床的使用頻率。本研究中行甲氨蝶呤和子宮動脈栓塞術治療的患者約占40%，其與對照組患者相比，血-HCG轉陰時間、月經恢復時間、住院時間均顯著降低，表明該法治療患者術后恢復更快。血HCG水平與瘢痕妊娠病灶的病情緊密相關［18］，術后觀察組患者血-HCG水平顯著低于對照組，表明經甲氨蝶呤和子宮動脈栓塞術治療的患者手術效果更好。觀察組患者術前、術后性激素水平變化不大，分析可能是子宮動脈栓塞主要作用于病灶處動脈血管，而對卵巢處供血及激素分泌功能無重大影響。觀察組患者藥物的使用減少了不良反應，進一步提升了安全性，也增加了藥物過敏患者可選擇治療的方案。

綜上所述，通過超聲診斷制訂剖宮產后瘢痕妊娠適合患者的單獨或綜合治療方案；而經甲氨蝶呤和子宮動脈栓塞術聯合預處理再進行清宮效果明顯，患者恢復時間短，且身體受到損傷較少，值得推廣。