運用PDCA循環法規范抗菌藥物Ⅰ類切口預防性使用*

劉少華，蘭 艷，王雨來，盧 振，張 松，龍 坤

（鄂東醫療集團黃石市中心醫院·湖北理工學院附屬醫院，湖北 黃石 435000）

PDCA 循環主要包括計劃（plan，P）、執行（do，D）、檢查（check，C）、處理（act，A）4 個部分，該方法實用性強，已被越來越廣泛地應用于醫療管理中［1］。本研究中運用PDCA循環法對Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防性使用情況進行專項整治，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

抽取我院2018年1月至9月行Ⅰ類切口手術患者的病歷。納入標準：手術類型為Ⅰ類切口手術；圍術期無其他合并感染。排除標準：Ⅱ類或以上手術切口類型；抗菌藥物應用目的為“治療”；自動出院或死亡。

依據PDCA循環法分為干預前（2018年1月至3月）、過渡期（2018年4月至6月）、干預后（2018年7月至9月）3個部分。以抗菌藥物Ⅰ類切口的預防性使用率、療程合格率、給藥時機合格率、藥物品種選擇合格率作為考核指標，對比干預前后的變化。

采用SPSS 19.0統計學軟件分析數據。計量資料用表示，行t檢驗；計數資料采用率（%）表示，行 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 P（plan）階段

指標選擇：根據《關于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》等文件要求，確定4個考察指標的定義及目標要求。

現狀調查：收集干預前相關指標數據（見表1），評價標準參照上述文件，相關選擇指標均未達到標準要求。

表1 Ⅰ類切口預防用抗菌藥物干預前后指標變化情況［%（單項例數/總例數）］

原因分析：根據調查結果，結合頭腦風暴，運用魚骨圖或柏拉圖等工具進行統計、分析［2］（見圖 1），得到主要原因。1）人員。臨床醫師對抗菌藥物合理應用認識不夠，憑習慣預防用藥；醫師手術切口歸類填寫錯誤，將非Ⅰ類切口歸為Ⅰ類切口，導致指標不合理比例偏高；管理人員未及時將不合理情況收集、分析、反饋給臨床科室，導致臨床醫師不知曉。2）系統。信息化支持滯后，無法對藥品品種、療程、時機等不合理情況進行提示并攔截，人工事后收集效果不佳；抗菌藥物品種不合理，無法完全滿足臨床需求。3）管理。相關抗菌藥物管理制度不健全，管理部門及臨床科室相關責任人督查力度不夠、管理不到位。4）環境及其他。不同臨床科室的患者因手術范圍、手術部位、感染高危因素等存在不同特點，從而應結合實際區別對待。

圖1 抗菌藥物預防使用欠合理原因分析

目標設定：依據《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》等相關政策法規，結合我院臨床實際，計劃各項考察指標在3個月內明顯改善，6個月內全部達標。

2.2 D（do）階段

優化信息系統：借助醫院信息化平臺，將醫囑系統與電子病歷系統相關聯，針對Ⅰ類切口手術圍術期增設如下程序。1）品種設定。選用抗菌藥物品種設定為第1，2代頭孢菌素，如頭孢菌素過敏，可選擇克林霉素或萬古霉素［耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）高危患者］。選用其他抗菌藥物品種，系統自動彈框攔截，需填寫選用理由，然后實時反饋至藥師審方系統，由審方藥師審核同意后該醫囑方可生效。2）頻次及療程設定。術后24 h患者醫囑界面自動提醒抗菌藥物停囑，如繼續使用需填寫理由并反饋至審方藥師實時審核。3）護士通過手持PDA掃碼系統，精確記錄給藥時間，結合手術麻醉臨床信息系統判斷給藥時間是否在術前0.5～1.0 h。

完善管理制度：制訂抗菌藥物Ⅰ類切口預防性合理使用管理規范，明確規定切口類型填報、抗菌藥物選擇、療程劑量限定、科室指標設置等，同時與科室績效掛鉤，制訂獎懲措施；召開藥事管理委員會，保障Ⅰ類切口預防用抗菌藥物品種齊全及用量供應。

加強培訓：聯合醫療部組織全院相關科室醫師進行專項培訓并現場考試，對考核不合格者限制抗菌藥物處方權直至合格；各科室質控藥師每周參加科室交班時進行用藥宣教，并對醫師現場提問，加強重視程度。

制訂責任狀：結合科室自身特點，設定每月下降目標值，由科主任簽訂目標責任狀，嚴格落實獎懲制度，力爭6個月內全部達標。

健全監管考核：每月由點評藥師進行全樣本統計分析，最終點評結果進行全院掛網公示，三部門對單月超過3例不合理用藥的責任醫師進行勸誡談話，運營部根據指標考核獎懲制度進行每月績效核算；質控藥師協助科室質管小組提供降低指標值辦法及措施，科主任填寫本月未達標原因及改進計劃。

2.3 C（check）階段

點評藥師通過信息系統，收集每月Ⅰ類切口名稱、科室、醫師、預防用抗菌藥物品種、給藥時機、療程、劑量、感染危險因素等相關信息，統計和分析相關指標，公示結果并現場督導。

2.4 A（act）階段

每季度組織相關科室質控組長及科主任，收集并分析目前的難點、困惑，討論、提出改進措施，針對問題完善整改方案，并進入下一改善循環，持續改進。

3 討論

合理應用抗菌藥物可有效減少切口感染，而不合理應用不僅會加速耐藥菌的產生，還會造成過度治療，增加患者醫療費用［3］。我院借助國際醫療衛生機構認證聯合委員會（JCI）質量管理經驗，結合HIMSS7信息化手段，運用PDCA循環法，對Ⅰ類切口預防用抗菌藥物進行全面管理，以工作的持續改進為目的，最終達到最優化［4］。

本研究結果顯示，PDCA循環管理實施后，抗菌藥物療程合格率、給藥時機合格率、品種選擇合格率均明顯提高。其中，抗菌藥物品種合格率由干預前到過渡期出現輕度下降，管理小組調查追蹤，發現主要原因：一是藥品供應不暢。由于國家實行藥品零加成政策的影響，部分藥品市場價格及供應出現波動，導致所需抗菌藥物品種出現間斷性缺貨，無法正常采購。二是藥師審方把控不足。由于醫師所需藥品缺貨，醫囑開具其他抗菌藥物被攔截后，醫師填寫理由為“缺藥”，若審方藥師將申請打回則會影響臨床正常診療，因此藥師在審方時將這一類申請均作通過處理，導致不合理醫囑生效。三是醫師認識不足。雖然由于市場原因出現間斷缺貨的只是部分藥物，并不是所有第1，2代頭孢菌素均同時斷貨，部分科室用藥存在科室習慣性，如骨科習慣選用頭孢孟多，乳甲外科習慣選用頭孢替唑，眼科習慣選用頭孢呋辛等，一旦習慣品種缺貨，醫師沒有更換其他第1，2代頭孢菌素，而是直接選用不合理抗菌藥物品種。

針對以上原因，質控小組在干預期進行治理整頓：一是藥學部提前做好采購計劃，制訂藥品缺貨應急預案，保障藥品供應；二是加強審方藥師及醫師培訓，以合理用藥為原則，真正做到“審好醫囑，開好醫囑”。隨著藥師的臨床宣教、醫師意識的提高及管理手段的優化，2018年9月，品種選擇合格率達到了100.00%。《抗菌藥物指導原則（2015版）》中明確規定，Ⅰ類切口手術通常不需預防用抗菌藥物。本研究中PDCA循環干預后，抗菌藥物預防使用率由干預前的41.96%下降到了21.48% ，符合不超過 30% 的規定［5］。

抗菌藥物管理中應用PDCA循環法，能促進質量管理呈階梯式上升，管理效果良好［6］。