銅綠假單胞菌耐藥率與抗菌藥物使用情況的相關性分析*

王 超，郭 帥，郭佳亮，羅 敏

（海南省第三人民醫院藥學部，海南 三亞 572000）

銅綠假單胞菌（PA）又稱綠膿桿菌，在正常人體的皮膚、呼吸道、腸道均有分布，為常見的條件性致病菌，是院內感染檢出率高的病原體，尤其常見于腫瘤、嚴重代謝疾病及重大手術患者［1-2］。近年來，細菌耐藥逐漸成為臨床工作中處理感染性疾病的重大問題，表現為廣譜抗生素耐藥率普遍增高、多重耐藥菌株檢出率顯著增加、同時伴多種病原菌感染的患者人數上升等［3-4］。PA作為臨床常見致病菌，對其進行耐藥因素相關性分析，對于感染的診治具有重要意義。本研究中通過收集我院細菌培養標本的相關數據，探討PA耐藥率與多種常用抗菌藥物使用情況的相關性，為抗菌藥物的合理使用與機會感染的經驗治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料收集

收集我院住院患者2017年1月至2018年12月分離出PA菌株的細菌培養結果。排除門診送檢標本、咽拭子等，結果陰性標本，患者于同一時期的相同部位重復檢出的同種菌株。最終納入來源于1 080例患者的1 203份標本。

1.2 藥物敏感性試驗與耐藥率檢測

采用ATB Expression微生物鑒定與藥敏分析儀（BioMerieux公司）進行菌株分離、鑒定與培養，通過紙片擴散法測定最低抑菌濃度（MIC），并采用ADCC27853：PA作為質控菌株；藥物敏感性試驗（簡稱藥敏試驗）結果判讀根據美國臨床和實驗室標準協會（CLSI）M100 指南［5］進行。

1.3 抗菌藥物使用情況

通過我院病歷信息系統收集2017年至2018年常用抗菌藥物消耗量，納入藥品包括哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦、慶大霉素、阿米卡星、左氧氟沙星、環丙沙星、亞胺培南、頭孢他啶、頭孢吡肟；采用世界衛生組織（WHO）推薦的每日限定劑量法計算用藥頻度（DDDs），根據《新編藥物學》［6］推薦的DDD值計算。抗菌藥物使用強度（AUD）=DDDs×100/（同時期住院人數×同時期平均住院天數）。

1.4 統計學處理

采用WHONET 5.6軟件對PA耐藥率進行監測和分析，采用SPSS 23.0統計學軟件進行分析，對PA耐藥率和AUD進行簡單線性回歸分析，以分析其變化趨勢，行t檢驗，對回歸系數和回歸方程進行假設檢驗；對PA耐藥率與AUD的相關性進行多重線性回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義，確定系數（R2）＞0.7為有臨床意義。

2 結果

2.1 PA對常用抗菌藥物的耐藥率

結果見表1。可見，PA對哌拉西林他唑巴坦的耐藥率最高（平均達34.64%），對阿米卡星的耐藥率最低（平均為5.32%）；PA對哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、頭孢他啶的耐藥率呈上升趨勢，對阿米卡星和慶大霉的素耐藥率呈下降趨勢（P＜0.05）。

2.2 常見抗菌藥物使用情況

2017年至2018年，我院住院部哌拉西林他唑巴坦、慶大霉素的AUD呈上升趨勢，哌拉西林、頭孢他啶、左氧氟沙星的AUD呈下降趨勢（P＜0.05），而環丙沙星的AUD有下降趨勢，但差異無統計學意義（P＞0.05），其余抗菌藥物使用情況無明顯變化。詳見表2。

表2 常見抗菌藥物的AUD比較

2.3 PA耐藥率與抗菌藥物使用情況的相關性分析

以PA對各常見抗菌藥物耐藥率為因變量，以AUD為自變量，進行多重線性回歸分析。結果，PA-頭孢他啶與頭孢吡肟AUD，PA-慶大霉素與環丙沙星AUD、左氧氟沙星AUD，PA-阿米卡星與哌拉西林他唑巴坦AUD、環丙沙星AUD存在線性相關性，且R2＞0.7。詳見表3。

表3 PA與AUD耐藥率的線性回歸分析

3 討論

2017年，中國細菌耐藥監測網（CHINET）數據顯示，PA占全部分離菌株的8.7%［7］，在不發酵糖革蘭陰性桿菌中僅次于鮑曼不動桿菌，尤其在重癥監護室、呼吸內科等單元送檢標本中檢出率較高，是導致院內感染的主要革蘭陰性菌，PA對主要的碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率為 20.9% ～ 23.6%［7-9］，且有上升趨勢。

本研究結果顯示，PA對哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、頭孢他啶的耐藥率呈上升趨勢，提示其對半合成青霉素類、第3代頭孢類及碳青霉烯類、β-內酰胺類抗菌藥物的耐藥性總體增強，且他唑巴坦對β-內酰胺酶的抑制作用逐漸減弱。SAEED等［10］報道，目前VIM-2型PA菌株可產生金屬β-內酰胺酶（MBL），且可通過整合子，使其DNA分子在不同菌株間高效傳播，上述結果印證了這一論述。這可能是近年PA對β-內酰胺類抗菌藥物產生耐藥的主要機制。本研究結果顯示，PA對阿米卡星和慶大霉素的耐藥率呈現下降趨勢，其中PA-阿米卡星最低，平均耐藥率為5.32%，與張健等［11］的報道類似。結合 CHINET 2012年數據，PA 對阿米卡星的耐藥率為13.5%［12］，提示PA對氨基苷類耐藥率有顯著下降趨勢，可作為未來2～3年臨床工作的用藥指導依據。

本研究發現，PA對頭孢他啶的耐藥率與頭孢吡肟AUD呈顯著正相關，可能的原因是目前臨床第3，4代頭孢類抗菌藥物使用相對泛濫，PA作為人體主要條件致病菌，在非必要使用增加的情況下對藥物的耐受能力上升，提示臨床工作者應嚴格把握頭孢類抗菌藥物的應用范圍，適當調整用量；哌拉西林他唑巴坦AUD的增加使PA-亞胺培南的耐藥率上升，提示半合成青霉素類及β-內酰胺酶抑制劑的大量使用會導致對具有相同抗菌機制的碳青霉烯類藥物的耐藥性上升，可能的原因包括與同類藥物的過多接觸刺激菌株間整合子的傳播、細菌外膜蛋白表達減少、PA的MexAB-OprM等外排泵系統表達上調，在藥物尚未發生作用前即將藥物排出等［13-14］；PA對慶大霉素的耐藥率與環丙沙星AUD、左氧氟沙星AUD呈正相關，且對阿米卡星的耐藥率與哌拉西林他唑巴坦AUD呈負相關，與環丙沙星AUD呈正相關，結合本研究結果，哌拉西林他唑巴坦AUD有明顯上升趨勢，而環丙沙星AUD、左氧氟沙星AUD則下降；提示β-內酰胺類的使用強度增加和喹諾酮類的使用強度減少會導致PA對氨基苷類的耐受能力相應降低，與文獻［15-16］結論相同。ROBICSEK 等報道［17］，在 PA中發現有一種新型氨基苷類修飾酶，該酶在有能力滅活氨基苷類藥物的同時，對于進入胞內的喹諾酮類藥物也具有作用，使其在作用于拓撲酶前便被修飾變構，失去殺菌能力，故可能導致喹諾酮類藥物與氨基苷類的交叉耐藥，值得引起臨床重視。

綜上所述，PA耐藥率與AUD具有線性相關性。應對PA的耐藥性數據實行長期、系統、大范圍地監測，據此不斷調整臨床抗菌藥物的使用策略，以延緩細菌耐藥的發生，提高感染性疾病的治療效果。