胰管對空腸黏膜連續板層吻合術預防胰十二指腸切除術后胰瘺的效果觀察*

沈學藝，陳宇峰，陳德烽，許篤行，李 政，劉敏超

（漳州市醫院肝膽胰脾疝外科，福建漳州 363000）

胰十二指腸切除術為臨床用于治療十二指腸惡性腫瘤、壺腹周圍癌、胰頭癌、膽管下段腫瘤等疾病的主要手術方式，效果顯著[1]。但該手術術后可能會出現胰瘺、胃腸排空障礙及膽漏等并發癥，其中胰瘺發生率約為2%～24%，可誘發腹腔內嚴重感染、消化道大出血等其他相關并發癥，嚴重影響了手術治療與術后康復效果，甚至可直接危及患者生命安全[2]。因此，為減少術后胰瘺的發生，加快患者術后康復，應選擇一種合適的胰腸吻合方案。胰腸吻合包括捆綁式胰腸吻合、胰腺空腸端側吻合及胰腸端端套入式吻合等術式，但因干擾吻合愈合的因素較多，在手術操作標準方面尚未達成共識，且爭議較多。為此，本研究結合以往臨床經驗，觀察了胰管對空腸黏膜連續板層吻合術預防胰十二指腸切除術后胰瘺的效果，旨在為防治術后胰瘺提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月至2019年3月，我院收治的需要進行胰十二指腸切除術的80例消化道惡性腫瘤患者為研究對象，采用隨機數字表法分為兩組，均40例。對照組男19例，女21例；年齡24～80歲，平均（55.98±6.97）歲；疾病種類：胰頭癌20例、十二指腸癌5例、壺腹癌9例、膽總管下端癌6例。觀察組男18例，女22例；年齡23～80歲，平均（56.07±7.03）歲；疾病種類：胰頭癌21例、十二指腸癌6例、壺腹癌8例、膽總管下端癌5例。比較兩組一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05），可對比。本研究已獲我院醫學倫理委員會審核批準，患者或家屬知情同意。

1.2 入選標準 ⑴納入標準：①術前經CT、彩超等檢查結果確診；②符合相關手術適應癥；③腫瘤無遠處轉移；④腫瘤未侵犯腸系膜大動脈、下腔靜脈等大血管。⑵排除標準：①過敏體質者；②凝血功能障礙者；③先天性心臟病者；④嚴重器官功能衰竭者；⑤合并嚴重感染性疾病者；⑥表達障礙或精神疾病者。

1.3 方法 手術均由同一組手術醫師完成，兩組患者均完善術前準備，患者入室后均常規消毒鋪巾，麻醉成功后，對照組患者行胰腺空腸端端套入吻合術，觀察組患者行胰管對空腸黏膜連續板層吻合術，具體操作步驟均參照文獻[3]的相關方法實施。術后患者于外科重癥監護室嚴密觀察病情2～3天，監測患者生命體征，術后均給予營養支持、抗感染、維持水電解質平衡等治療，保持引流管通暢，嚴密監測胰周引流量及淀粉酶水平。

1.4 觀察指標 ⑴手術相關指標：統計兩組患者術中出血量、術后進食時間及住院時間。⑵術后3d，統計兩組術后胰瘺發生情況。胰瘺判定標準參照2016年國際胰腺外科研究組（ISGPS）[4]對術后胰瘺的相關定義：檢測腹腔引流液淀粉酶水平，如果超出正常血清淀粉酶水平上限的3倍即判定為胰瘺。⑶術后并發癥：分別統計兩組術后住院期間腹腔出血、高熱、腹痛、胃排空障礙及切口感染等并發癥發生情況，其中腹腔出血是指血紅蛋白含量低于80g/L，或24h丟失20g/L，需要補充至少2U血量。

1.5 統計分析 用SPSS 25.0統計學軟件。計數資料以例數和百分率表示，組間比較行卡方檢驗；計量資料用（±s）表示，組間比較行t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標 觀察組患者術中出血量、術后進食時間與住院時間均明顯低于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1：

表1 兩組患者手術相關指標對比（±s ）

表1 兩組患者手術相關指標對比（±s ）

組別 術中出血量（ml） 術后進食時間（d） 住院時間（d）觀察組(n=40) 342.68±34.62 8.02±1.45 11.26±3.05對照組(n=40) 370.79±27.15 9.16±1.58 12.77±3.14 t 4.041 3.362 2.182 P 0.000 0.001 0.032

2.2 術后胰瘺發生率 觀察組術后發生1例胰瘺，胰瘺發生率為2.50%（1/40）；對照組術后發生8例胰瘺，胰瘺發生率為20.00%（8/40）。觀察組術后胰瘺發生率明顯低于對照組，組間比較差異有統計學意義（χ2=4.507，P=0.013）。

2.3 術后并發癥 觀察組術后并發癥總發生率明顯低于對照組（7.50%vs25.00%），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2：

表2 兩組患者術后并發癥發生率對比

3 討論

胰十二指腸切除術時的胰腸吻合方法多樣，不同的吻合方法術后療效不盡相同，且不同的胰腸吻合操作及方法對導致其它組織損傷情況、胰腸吻合口愈合程度、整體手術時間及術后康復時間的影響均不相同。研究發現，胰腺水腫、胰管細小、高齡、手術切除范圍、殘端處理、吻合方式及吻合技術等因素均與術后胰瘺的發生密切相關[5-6]。如何通過合理選擇胰腺殘端處理及吻合方式、改良吻合技術，降低胰十二指腸術后胰瘺的發生幾率具有重要意義，亦是目前肝膽外科亟需解決的重點。

胰腺空腸端端套入吻合術較常用于胰十二指腸切除術中，具有操作相對簡單、適應癥廣、且無需特意尋找胰管等特點，對于胰腺質地柔軟或直徑相對較細且無梗阻的胰腺殘端，胰腺空腸端端套入吻合術是其最佳選擇，但該術式不適用于胰腺殘端過大的患者，強行套入可誘發胰腺斷端部缺血，導致胰腺組織受損[7-8]。并且，胰腺空腸端端套入吻合術胰腺殘端直接暴露于腸腔，容易增加繼發出血、瘢痕狹窄、感染等并發癥，進而影響胰腺的外分泌功能；此外，密集的縫合較易引起胰斷端受壓、缺血，對于質地較脆的胰腺容易發生斷裂，影響吻合口的牢固程度[9-11]。隨著醫學技術的不斷完善、醫療資源的豐富，諸多學者在原有手術方案的基礎上進行改良，旨在提高手術療效的同時，降低對患者的損傷程度。本研究結果顯示，相比行胰腺空腸端端套入吻合術的對照組患者，行胰管對空腸黏膜連續板層吻合術的觀察組患者術中出血量、術后進食時間與住院時間，以及術后胰瘺及并發癥發生率均較低。本研究結果提示，在胰十二指腸切除術中應用胰管對空腸黏膜連續板層吻合術手術時間短，胰瘺和并發癥發生率低，有利于加快患者術后的康復進程，從而改善患者預后。分析原因，認為胰管對空腸黏膜連續板層吻合方法具有如下優點[12-14]：①細針疏縫，不會對胰腺斷端的血運造成明顯影響，有利于減少局部組織缺血性壞死及胰瘺的發生幾率；②術中懸吊胰管與空腸黏膜并在胰管中放置支撐管，有助于臟器之間的吻合，以及胰液流至空腸遠端才被腸道消化液有效激活，從而有效減少吻合口早期遭到胰液損害而出現胰瘺癥狀，針對胰管較細的患者，可以不放置支撐管，直接將胰管與空腸黏膜對位縫合即可；③術中采用連續縫合法，使胰腺斷端與空腸緊密貼合形成板層，利于減少胰液在吻合口處的積聚，從而減少因胰液腐蝕引起的感染、胰瘺、高熱等情況；④該手術方式操作簡便、手術時間較短，能夠顯著減少術中出血量，有效降低手術與麻醉時間較長給機體帶來的損傷，有利于患者術后恢復。

綜上所述，將胰管對空腸黏膜連續板層吻合方法用于胰十二指腸切除術中，可縮短術后康復進程，減少術后胰瘺和并發癥的發生，短期效果較好，值得在臨床推廣應用。