手術治療對尿毒癥合并甲旁亢患者認知功能和生活質量的影響

陳 新

（江陰市人民醫院乳腺甲狀腺外科，江蘇江陰 214400）

繼發性甲狀旁腺功能亢進癥（簡稱甲旁亢）是尿毒癥患者在進行長期的透析過程中較為常見的一種嚴重并發癥，不僅治療難度較大，而且對患者的生活質量和生存期限有明顯影響[1]。臨床研究表明，尿毒癥繼發甲旁亢的重要生理病理過程為高水平的全段甲狀旁腺激素（iPTH）使患者的血鈣、血磷水平明顯上升，最終導致骨骼損傷及其它多器官發生轉移性鈣化，進而出現相應癥狀。對于尿毒癥繼發性甲旁亢的臨床治療，包括藥物、介入及手術治療，而手術治療常用的術式有甲狀旁腺全切加自體移術、甲狀旁腺全切術等[2]。我國慢性腎功能衰竭繼發甲狀旁腺功能亢進相關專家共識中提出[3]，手術方式的選擇應以降低并發癥發生率和復發率為準則，同時還要盡可能地保留患者甲狀旁腺的功能，以及進一步實施腎移植手術的可能性。因此，在治療中應遵循個體化原則并以患者的要求及有無腎移植意愿作為參考來決定手術方式。為此，本研究觀察了甲狀旁腺全切加自體移植術對尿毒癥合并甲狀旁亢患者的療效及認知功能、生活質量的影響，以期為臨床治療尿毒癥合并甲狀旁亢患者選擇手術方式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月至2019年4月我院經手術治療的60例尿毒癥繼發性甲旁腺功能亢進患者。其中24例為男性，36例為女性；年齡34～71歲，平均年齡（47.5±3.9）歲；透析時間2～9年，平均（6.2±1.5）年。所有患者均具有一定程度的骨關節痛或骨骼畸形、肌無力或肌痛及皮膚瘙癢等表現。

1.2 病例選擇條件 ⑴所有患者均為尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進癥確診患者；⑵持續性高血鈣或高血磷，血清iPTH水平超過800pg/ml；⑶彩超顯示1個以上甲狀旁腺異常增大，最大直徑＞1cm，血流信號豐富。

1.3 病例剔除標準 ⑴合并明顯的心肝等重要臟器功能障礙或凝血系統功能異常；⑵合并其它自身免疫性或代謝性疾病；⑶存在精神異常；⑷妊娠期或哺乳期婦女。

1.4 手術方法 所有患者均行甲狀旁腺全切+自體移植術。術前1天檢查常規血生化指標及心肺功能等，并評估手術風險。手術前監測基本生命體征，行全身麻醉，氣管插管后常規消毒頸部。頸前正中做長約5cm的橫切口，游離甲狀腺并充分暴露兩側的甲狀旁腺后予以切除。術中實時監測iPTH水平以判斷甲狀旁腺是否完全切除，并送病理冰凍切片。選擇切除并經證實的彌漫性增生的甲狀旁腺組織，取質地相對柔軟的部分進行自體移植，將綠豆大小的腺體切成1mm3的小粒，種植在患者無動靜脈內瘺側的前臂肌肉中，縫線標記。常規縫合頸前肌和皮膚切口。術后密切監測患者生命體征，補鈣并監測血鈣，保持血鈣水平在1.8mmol/L以上；給予患者0.5～1.0μ g的骨化三醇（正大制藥青島有限公司，國藥準字H20143141）口服，每日2次。術后囑患者高鈣、高磷飲食，監測測患者血iPTH、血鈣、血磷水平。

1.5 評價指標

1.5.1 療效：檢測所有患者術前，以及術后1d、7d、30d的血iPTH、血鈣、血磷水平。

1.5.2 認知功能：應用簡易精神狀態評價量表（MMSE量表，總分30分，分數越高說明認知功能越好）分別于術前、術后30d評價患者的認功能。

1.5.3 生活質量：應用健康狀況調查量表（SF-36量表）分別于術前、術后90d評價患者的生活質量，包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康8個維度，分數越高表明生活質量越好。

1.6 統計分析 以SPSS 20.0數據包分析、比較兩組數據，以（±s）的形式表示計量數據并用F檢驗、配對t檢驗對數據的差異性進行比較，P＜0.05表示差異具有顯著性。

2 結果

2.1 療效 患者手術后1d、7d、30d的血iPTH、血鈣、血磷水平均明顯降低，與手術前相比，差異存在顯著性（P＜0.05）。見表1：

表1 患者手術前后血iPTH、血鈣、血磷水平的變化（±s ，n=60）

表1 患者手術前后血iPTH、血鈣、血磷水平的變化（±s ，n=60）

與術前比較：*P＜0.05

時間 iPTH（pg/ml） 血鈣（mmol/L） 血磷（mmol/L）術前 1954.62±301.24 2.95±0.21 2.31±0.08術后1d 5.37±10.39* 2.03±0.08* 1.44±0.05*術后7d 14.64±11.74* 2.19±0.13* 1.47±0.06*術后30d 33.20±12.39* 2.21±0.14* 1.48±0.06*

2.2 認知功能 手術前患者平均MMSE評分為（7.86±0.34）分，手術后30d患者平均MMSE評分為（16.13±1.46）分；手術后患者的MMSE評分明顯高于手術前，手術前后比較差異存在顯著性（P＜0.05）。

2.3 生活質量 手術后90d，患者SF-36量表生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康各維度評分均明顯高于手術前，手術前后比較差異存在顯著性（P＜0.05）。見表2：

表2 患者手術前后SF-36各維度評分的變化（±s ，n=60，分）

表2 患者手術前后SF-36各維度評分的變化（±s ，n=60，分）

SF-36量表維度 手術前 術后90d P生理機能 49.98±11.20 54.96±15.36 ＜0.05生理職能 28.15±13.69 45.72±16.93 ＜0.05軀體疼痛 52.98±23.58 64.59±26.77 ＜0.05一般健康狀況 41.65±15.64 51.88±19.62 ＜0.05精力 49.36±18.17 54.59±21.93 ＜0.05社會功能 55.39±13.86 60.98±15.88 ＜0.05情感職能 46.59±11.08 58.89±18.36 ＜0.05精神健康 71.24±21.75 82.06±27.46 ＜0.05

3 討論

隨著醫學技術的不斷發展與提高，透析治療的臨床效果也在不斷提高，維持透析治療的患者日益增多，慢性腎臟疾病患者的生存時間也逐漸延長。作為尿毒癥透析患者的常見并發癥，繼發性甲旁亢的發病率也因此不斷提高，且治療難度較大，由于繼發甲旁亢可損害心血管系統和骨骼系統，因此降低了患者的生活質量，增加了致殘率、致死率[4-5]。研究表明，尿毒癥繼發甲旁亢的主要病因是iPTH水平的異常升高，高水平的iPTH可導致患者骨痛、皮膚瘙癢等癥狀，從而嚴重影響了患者的生活質量；此外，高水平的iPTH還可升高血鈣、血磷的水平，最終造成骨骼損傷和多器官的轉移性鈣化。因此，控制血鈣和血磷水平是臨床治療此類疾病的重要目標[6]。

甲狀旁腺全切加自體移植術在切除全部甲狀旁腺的同時，根據術中冰凍病理結果，選取最接近正常狀態且病理證實為彌散性增生的甲狀旁腺組織進行自體移植，如果患者日后甲旁亢復發需行二次手術，只需要在局部麻醉的情況下將前臂移植物切除即可，簡單易行且安全可靠，被大多數醫療機構所采用[7-8]。另外，甲狀旁腺全切加自體移植術不僅能有效控制甲狀旁腺功能亢進，降低血iPTH、血鈣、血磷水平，防止發生殘疾、迅速止痛、增加肌力；而且能夠改善患者的營養狀況，避免轉移性鈣化、改善心血管病變程度，從而提高患者的生活質量[9]。有報道顯示，認知功能損害（即認知力減退）是尿毒癥患者的常見并發癥，發病率是正常人群的3倍以上，而繼發性甲旁亢也是患者發生認知功能損害的重要危險因素，其原因與高iPTH狀態下腦鈣儲存量增加，以及神經傳導阻滯有關[10]。

本研究應用甲狀旁腺全切+自體移植術治療尿毒癥合并甲狀旁亢患者，結果顯示，手術后患者的血iPTH、血鈣和血磷水平明顯降低，MMSE評分、SF-36各維度評分均明顯提高。說明甲狀旁腺全切+自體移植術治療尿毒癥合并甲旁亢患者，不僅能顯著改善患者的相關癥狀，而且能有效改善患者的認知功能和生活質量，值得臨床上進一步研究應用。